¿Puede un experimento de dos semanas de duración demostrar algo en el tratamiento de la diabetes?

Dieta alta en carbohidratos, baja en grasa y alta en fibra que ayuda a controlar la glucemia y reduce la necesidad de insulina en la diabetes tipo 2… vamos a echarle un vistazo a ese artículo.

High-carbohydrate, high-fiber diets for insulin-treated men with diabetes mellitus

Experimento con diabéticos tipo 2. Los participantes tienen varios episodios de glucemias en ayunas por encima de 200 mg/dl.

Tras una semana siguiendo una dieta control (43% energía carbohidratos) los participantes siguen una dieta altísima en carbohidratos (70%) y muy baja en grasa (9%) durante 16 días.

Sí, 16 días. ¿Puede un experimento de apenas 2 semanas de duración demostrar que una dieta “ayuda a controlar la glucemia”? Caca de vaca.

Como vemos en la tabla, los participantes fueron escogidos para que no tuvieran exceso de peso:

Los resultados se clasifican en función de la dosis de insulina de los participantes antes de empezar el experimento. Para los 10 participantes con menor dosis de insulina, vemos que la glucemia en ayunas es de 137 mg/dl con la nueva dieta y sin medicación (insulina), un poco menor que con la dieta control y medicación (150 mg/dl). La glucemia postprandial baja de 150 mg/dl a 123 mg/dl tras las dos semanas de dieta.

El resultado no es para tirar cohetes, y lo más importante: ¿durante cuánto tiempo se van a mantener esos niveles? ¿Somos adivinos? Este experimento no aporta nada sobre control de la glucemia. No puede aportar porque su duración es ridícula.

Veamos más datos. En la siguiente figura se muestran los resultados de 7 participantes que se inyectan más insulina que los anteriores: de 22 a 40 unidades diarias de insulina. Como vamos a ver la historia es bastante diferente a los del otro grupo. Fijémonos en que durante la dieta control, antes de iniciarse la dieta HCF, se incrementa la dosis de insulina para reducir la glucemia en ayunas a 150 mg/dl. No le veo ningún sentido a esa manipulación de la glucemia en la fase de dieta control. El resultado en estos participantes es que la glucemia en ayunas es mantenida en unos 130 mg/dl la primera semana de dieta HCF, a pesar de que se reduce la dosis de insulina, pero ya durante la segunda semana la glucemia en ayunas sube hasta 168 mg/dl. Y nótese que en estos participantes la insulina se ha reducido algo, pero se siguen medicando. Es decir, la glucemia está descontrolada a pesar de la medicación.

En la gráfica anterior no se nos muestra la glucemia postprandial de este grupo de participantes, pero según la Tabla 3 del artículo ésta ha empeorado: de 209 mg/dl pasa a 224 mg/dl. ¿Estas dietas ayudan a tener control glucémico, dice Guyenet?

Por otro lado la gráfica muestra sólo 7 participantes y en el texto se nos dice que a 3 participantes no los incluyeron en la gráfica porque su glucemia sufría grandes vaivenes y no sabían cómo evaluar su control de la diabetes.

The responses of seven patients from the 2nd and 3rd groups are presented in Figure 3. Diabetic control was not difficult in these seven patients, and they did not have wide swings in their plasma glucose values. Three patients (13, 19, and 20) were excluded from Figure 3 because the assessment of diabetic control was more difficult because of wide swings of their plasma glucose values.

¡Qué gran prueba para tratar a un diabético con estas dietas! Bienvenidos a la montaña rusa de la glucemia. Pasadlo bien.

Como nota final, los 3 participantes que partían de una mayor dosis de insulina acabaron el experimento con una glucemia en ayunas entre 140 y 200 mg/dl. Sólo se da el dato de glucemia postprandial para uno de ellos: 220 mg/dl. Su medicación apenas se les redujo: de 48 unidades/día se les bajó a 42 unidades/día.

En resumen:

  • 16 días de duración.
  • En participantes delgados.
  • Resultado desastroso para gran parte de los participantes.

¿Cómo extrapolamos esto a largo plazo en participantes que sí tengan exceso de peso? ¿Decimos que este experimento demuestra que estas dietas ayudan a controlar la glucemia?

¿Cómo un experimento de 16 días de duración puede demostrar que una dieta ayuda a controlar la glucemia? Salvo que seas un alumno aventajado de la Bruja Lola y seas capaz de adivinar el futuro, no puede.

Leer más:

¿Es posible revertir la diabetes con una dieta alta en hidratos de carbono?

El mensaje oficial sobre la diabetes tipo 2 es que ésta es de “naturaleza progresiva” y que no se consigue el control glucémico a pesar de que el diabético cada vez usa más medicamentos y mayores dosis de los mismos:

Because type 2 diabetes is progressive, and oral therapies fail to control HbA1c over time, most patients will eventually resort to injectable regimens and adherence to these is low (fuente)

Debido a que la diabetes tipo 2 es progresiva y las terapias orales no logran controlar la HbA1c a lo largo del tiempo, la mayoría de los pacientes eventualmente recurrirán a regímenes inyectables y la adherencia a estos es baja

Type 2 diabetes is a progressive syndrome that evolves toward complete insulin deficiency during the patient’s life (fuente)

La diabetes tipo 2 es un síndrome progresivo que evoluciona hacia una deficiencia completa de insulina durante la vida del paciente

most patients will require oral glucose-lowering drugs and, because of the progressive nature of T2DM, many patients eventually will require insulin (fuente)

la mayoría de los pacientes requerirán medicamentos orales para reducir la glucosa y, debido a la naturaleza progresiva de la DMT2, muchos pacientes eventualmente requerirán insulina

lifestyle changes that involve high carbohydrate intake have the potential for increasing the need for drugs (fuente)

los cambios en el estilo de vida que involucran un alto consumo de carbohidratos tienen el potencial de aumentar la necesidad de medicamentos

Type 2 diabetes (T2D) has long been identified as an incurable chronic disease. The best outcome that has been expected is amelioration of diabetes symptoms or slowing its inevitable progression. (fuente)

La diabetes tipo 2 (T2D) ha sido identificada durante mucho tiempo como una enfermedad crónica incurable. El mejor resultado que se ha esperado es una mejoría de los síntomas de la diabetes o una desaceleración de su inevitable progresión.

Y, sin embargo, se sigue insistiendo en el mismo tratamiento, sabiendo que no funciona. Y escuchamos a médicos y nutricionistas decir que no pasa nada por comer lo que a uno le apetezca, que no hay razón para renunciar a los placeres de la vida, que “lo importante es el global de la dieta”. Palabras vacías que lo único que hacen es justificar que está bien no cuidarse. No necesitamos médicos que interpreten su profesión como ser “coleguillas de barra de bar”, ni que se crean inteligentes y que crean que sus ideas sobre la vida aportan algo a sus clientes, ni que disculpen con su ideología que la gente no se quiera cuidar. Es nuestra salud de lo que están hablando. No somos sus amigos, somos sus CLIENTES. Sus “pensamientos” se los pueden callar, especialmente cuando tratan con personas que no tienen capacidad para defenderse de su incompetencia.

¿Dónde está la evidencia científica de que se puede revertir la diabetes con una dieta que tenga un 50% de carbohidratos? ¿Qué evidencia científica hace pensar a ciertos médicos y nutricionistas que se puede revertir la diabetes simplemente “comiendo menos” o consumiendo los carbohidratos saludables?

U.K. Prospective Diabetes Study 16 Overview of 6 Years’ Therapy of Type II Diabetes: A Progressive Disease

En la gráfica vemos en un seguimiento de 6 años, cómo la glucemia en ayunas y la hemoglobina glicosilada (HbA1c) crecen con el tiempo en personas con diabetes tipo 2

Y las complicaciones de todo tipo van a más con el tiempo:

¿Es porque la gente deja de usar la medicación? No, al contrario: la pérdida del control glucémico sucede a pesar de un aumento progresivo de la medicación para la diabetes:

The increase in glycemia with metformin therapy occurred despite physicians’ increasing the doses.

The increase in glycemia in the intensive group occurred despite physicians’ increasing the doses of medication.

Despite continuing dietary advice and increasing the doses of sulfonylurea, metformin, or insulin, by 6 years after the diagnosis of diabetes, 53, 59, and 47% respectively of patients in the intensive group had FPG above 7.8 mmol/1, the reported threshold for microvascular disease, and 82, 94, and 80% respectively of patients had FPG levels >6 mmol/1, the putative threshold for cardiovascular disease.

Glycemic Control With Diet, Sulfonylurea, Metformin, or Insulin in Patients With Type 2 Diabetes MellitusProgressive Requirement for Multiple Therapies (UKPDS 49)

El fracaso de las monoterapias para la T2D es consistente con el progresivo fallo de la funcionalidad de las células beta del páncreas:

The increasing failure of monotherapy with sulfonylurea, metformin, or insulin to achieve tight glycemic control over the first 9 years following diagnosis of type 2 diabetes is consistent with the progressive decline of β-cell function.

Pasados 3 años del diagnóstico de diabetes, el 50% de los diabéticos ya necesitan fármacos adicionales para controlar la glucemia. Al cabo de 9 años los necesitan el 75% de los diabéticos tipo 2.

By 3 years after diagnosis of diabetes, approximately 50% of patients will need more than 1 pharmacological agent (ie, multiple therapies) because monotherapy does not achieve the target values of HbA1c , and by 9 years approximately 75% of patients will need multiple therapies to achieve FPG concentrations of less than 7.8 mmol/L (140 mg/dL) or HbA1c levels below 7%.

Glycemic control among patients in China with type 2 diabetes mellitus receiving oral drugs or injectables

Con el paso del tiempo tras el diagnóstico de diabetes, cada vez son menos los diabéticos a los que les basta un fármaco oral y cada vez son más a los que se recetan inyecciones de insulina:

The use of oral agents alone decreased with diabetes duration (from 72.58% in individuals with a duration of <1 year to 47.57% in individuals with a diabetes duration of ≥10 years). Corresponding increases in OAD plus insulin use were also observed.

En la gráfica se muestra la HbA1c media en función del tiempo desde el diagnóstico de diabetes (círculos negros) y el porcentaje de pacientes que tenían una HbA1c<7.0% (círculos huecos). Cada vez más fármacos para tener peor control de la enfermedad.

Nutritional intervention in patients with type 2 diabetes who are hyperglycaemic despite optimised drug treatment—Lifestyle Over and Above Drugs in Diabetes (LOADD) study: randomised controlled trial

En este experimento se pone a prueba una intervención dietaria con un 50% de carbohidratos, baja en grasa y acorde a las directrices nutricionales oficiales:

The recommended distribution of macronutrients was protein 10-20% of total energy, total fat less than 30% of total energy, saturated fat less than 10% of total energy or less than 8% of total energy if low density lipoprotein cholesterol was raised, polyunsaturated fatty acids less than 10% of total energy, and carbohydrate 45-60% of total energy.

The emphasis was on appropriate food quantities, vegetables, fruit, legumes, wholegrain cereals, fish (preferably oily), nuts, low fat dairy products, and appropriate fats and oils. Meat, when consumed, was to be lean.

Como vemos en la tabla, la HbA1c bajó de 8.9 a 8.4% en seis meses en el grupo de intervención:

¿Mejor cuidar la calidad de la dieta que no cuidarla? Sí. Pero esto que vemos no es una remisión de la diabetes ni se ha logrado un buen control de la glucemia. El resultado sólo es algo mejor que antes, pero no es bueno.

Glycemic Durability of Rosiglitazone, Metformin, or Glyburide Monotherapy

Con el paso del tiempo que se tiene diabetes tipo 2, cada vez más pacientes alcanzan una glucemia en ayunas (180 mg/dl) que es interpretada como fracaso en el control de la glucemia:

Y la HbA1c no deja de subir:

Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes

Intervención Look AHEAD basada en estilo de vida (comer menos y moverse más):

The ILI aimed to reduce total caloric intake to 1200 to 1800 kcal/d through reductions in total and saturated fat intake and by increasing physical activity levels to a goal of 175 min/wk.

Se redujo temporalmente la hemoglobina glicosilada (gráfica a la izquierda, curva azul), pero a partir del sexto año la diferencia con el grupo control es mínima. La HbA1c no llega a bajar de 6.5% en ningún momento. Al cabo de 10 años la pérdida de peso era de 6 kg en el grupo de intervención y 3.5 kg en el grupo control (gráfica de la derecha). El peso reducido no está evitando que la enfermedad vaya a más.

Nótese por otro lado cómo el peso se reduce un par de kg en la segunda parte del estudio. Es posiblemente el efecto de un nuevo intento de bajar de peso, y no el resultado de la intervención original.

Remisión de la diabetes del 9.2%, 6.4% y 3.5% al cabo de 2, 3 y 4 años, respectivamente (fuente).

Por otro lado, si la HbA1c era excesivamente alta los participantes no eran admitidos en el experimento:

Look AHEAD excluded participants with particularly high hemoglobin A1c (HbA1c) levels (>11%),

Among ILI participants, 9.2% (95% CI, 7.9%-10.4%), 6.4% (95% CI, 5.3%-7.4%), and 3.5% (95% CI, 2.7%-4.3%) had continuous, sustained remission for at least 2, at least 3, and 4 years, respectively, compared with less than 2% of DSE participants (1.7% [95% CI, 1.2%-2.3%] for at least 2 years; 1.3% [95% CI, 0.8%-1.7%] for at least 3 years; and 0.5% [95% CI, 0.2%-0.8%] for 4 years).

Two-year results of the randomised Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) 

Pocos casos más ilustrativos que este experimento del daño que hace la pseudociencia del balance energético. El codirector de este experimento cree que revertir la diabetes es una cuestión de perder peso y mantener lo perdido:

everyone in remission needs to know that evidence to date tells us that your Type 2 diabetes will return if you regain weight. (fuente)

Will diabetes come back? No, provided weight is kept down below an individual’s personal fat threshold to trigger Type 2 diabetes. (fuente)

Y víctima de la calorexia cree que perder peso es una cuestión de comer menos y moverse más:

What is the best advice to prevent weight regain? Certainly it must be a eucaloric diet with increased daily physical exercise, although possible benefits of specific foodstuffs require to be formally tested. (fuente)

If that person adjusts the handlebars to remove the driving factor of positive calorie balance, the cycles can be reversed. (fuente)

Si la remisión de la diabetes depende de perder peso y mantenerlo, y eso es algo que no sabemos hacer, ¿qué esperan, que mágicamente en este experimento sí funcione la restricción calórica para adelgazar? ¿Nos sorprende que no lo haga?

Cambio en la HbA1c clasificado según si el participante estaba en remisión a los 12 y/o a los 24 meses:

At 24 months, without imputing missing data and assuming no remission for those without data, diabetes was in remission in 53/129 (41·1%) participants in the intervention group (35·6% of 149 commencing the intervention) and 5/149 (3·4%) in the control group (adjusted odds ratio for imputed outcome 25·82, 95% confidence interval (8·25, 80·84); p<0·0001).

Como vemos, en la mayor parte de la gente los resultados son sólo temporales. Pero lo resuelven culpando a la persona del fracaso del método. Y a seguir igual otro siglo.

Very low-carbohydrate diets in the management of diabetes revisited

De este artículo rescato una reflexión interesante: con una dieta alta en carbohidratos, cada vez hace falta más medicación para evitar la hiperglucemia, y el control glucémico no puede ser bueno por el miedo a producir una hipoglucemia. Sin embargo, una persona que controla su T2D sin medicación, raro sería que tuviera una hipoglucemia.

One problem with high-carbohydrate diets in type 2 diabetes is that progressive increases in medications are often required to prevent hyperglycaemia, yet often glycaemic control remains poor because of the risk of hypoglycaemia.

A person with type 2 diabetes who is not using glucose-lowering medication is thus an unlikely candidate for symptomatic hypoglycaemia on a low-carbohydrate diet. If glucose-lowering drugs are being used, then doses will need to be adjusted appropriately (an all-important caveat)

Más sobre las hipoglucemias: “Hipoglucemias que no lo son“.

¿Se puede seguir prometiendo revertir la diabetes tipo 2 con una dieta alta en carbohidratos?

¿De repente va a suceder lo que no ha sucedido nunca? ¿De repente el enfoque que lleva a cada vez más medicación y peor control glucémico va a ser útil para revertir la enfermedad? No tiene sentido.

NOTA: la glucemia elevada no es sólo un síntoma, sino que en sí es un insulto que daña la salud de TODOS los diabéticos:

diabetic complications are clearly operative in all individuals with hyperglycemia (fuente)

y es que hay ciertas células en nuestro cuerpo que no son capaces de resistir una glucemia elevada:

most cells are able to reduce the transport of glucose inside the cell when they are exposed to hyperglycemia, so that their internal glucose concentration stays constant. In contrast, the cells damaged by hyperglycemia are those that cannot do this efficiently (fuente)

NOTA: Hemos visto en el blog experimentos interesantes con dietas cetogénicas en T2D:

 

Opinadores sin skin in the game

What is Skin in the Game? The phrase is often mistaken for one-sided incentives: the promise of a bonus will make someone work harder for you. For the central attribute is symmetry: the balancing of incentives and disincentives, people should also penalized if something for which they are responsible goes wrong and hurts others: he or she who wants a share of the benefits needs to also share some of the risks.

My argument is that there is a more essential aspect: filtering and the facilitation of evolution. Skin in the game –as a filter –is the central pillar for the organic functioning of systems, whether humans or natural. Unless consequential decisions are taken by people who pay for the consequences, the world would vulnerable to total systemic collapse. And if you wonder why there is a current riot against a certain class of self-congratulatory “experts”, skin the game will provide a clear answer: the public has viscerally detected that some “educated” but cosmetic experts have no skin in the game and will never learn from their mistakes, whether individually or, more dangerously, collectively. Nassim Nicholas Taleb

¿Qué es skin in the game (arriesgar el propio pellejo)? La frase a menudo se confunde con incentivos unilaterales: la promesa de una bonificación hará que alguien trabaje más duro para usted. El atributo central es la simetría: equilibrar los incentivos y los desincentivos, las personas también deberían ser penalizadas si algo de lo que son responsables sale mal y perjudica a los demás: el que quiere una parte de los beneficios también debe compartir algunos de los riesgos.

Mi argumento es que hay un aspecto más esencial: el filtrado y la facilitación de la evolución. Arriesgar el propio pellejo, como filtro, es el pilar central para el funcionamiento orgánico de los sistemas, ya sean humanos o naturales. A menos que las decisiones con consecuencias las tomen personas que pagan por las consecuencias, el mundo sería vulnerable al colapso sistémico total. Y si te preguntas por qué hay una revuelta actual contra una cierta clase de “expertos” autocomplacientes, el skin in the game proporcionará una respuesta clara: el público ha detectado indignado que algunos expertos “educados” pero cosméticos no arriesgan el pellejo y nunca aprenderán de sus errores, ya sea individualmente o, más peligrosamente, colectivamente.

Tu hija es diabética tipo 1. Buscas información sobre la mejor dieta posible para ella: escuchas al médico, lees en internet, lees libros, etc. Tienes skin in the game, pues si tu información y tu decisión son correctas, tu hija podrá disfrutar de buena salud durante muchos años, mientras que si te equivocas, las repercusiones en su salud serán demoledoras.

Te preguntas si debe consumir fruta y otros carbohidratos. Lees en internet y encuentras la opinión de un “experto” (ver) que afirma tajantemente que tu hija sí debe consumir fruta, porque en una búsqueda rápida en pubmed ha encontrado un experimento de 3 meses de duración en el que no se perciben diferencias entre las dos dietas empleadas, ambas muy altas en carbohidratos. Un experimento de tres meses, ¿te puede dar las claves para la salud a largo plazo de tu hija? Estudio de duración ridícula en enfermedades cuyas complicaciones se manifiestan al cabo de años, sin ni siquiera comparar con una dieta baja en carbohidratos, en pacientes recién diagnosticados de diabetes tipo 2 (menos de un mes desde el diagnóstico, en término medio), ningún participante con diabetes tipo 1, con una diferencia mínima en azúcares procedentes de la fruta (ver), etc. tienes claro que ese estudio es, literalmente, una mierda, y que no puedes apostar la salud de tu hija de forma irresponsable con ese estudio como respaldo. Los autores del experimento han comprobado que no hacer nada en la dieta durante muy poco tiempo apenas tiene efecto en marcadores de salud. No te basta. No te puede bastar. Por suerte has hojeado el estudio y no te has quedado con la opinión del “experto”.

¿Cómo es posible que dé ese consejo? Pues porque el “experto” no tiene skin in the game. Para él opinar es hacerse visible en las redes sociales y lograr su objetivo de vender libros. Y si se equivoca, no le pasa absolutamente nada. Hay asimetría: tiene incentivos para opinar, pero no hay castigo si mete la pata. Por eso ese experimento pasa su filtro. Por eso necesita tan poco para ver reforzadas sus creencias. Sencillamente le importa cero el resultado de aplicar sus consejos en una persona. ¡Es tu hija la que tiene diabetes tipo 1, no la suya! A ti sí te importa la calidad de la evidencia a favor de unas dietas u otras, porque tus errores los va a pagar tu familia, de la misma forma que los aciertos los va a disfrutar tu familia.

La salud de Richard Bernstein dependía de acertar o no en sus decisiones. Beneficio y castigo. Simetría. Skin in the game.

¿A quién hacer caso? Al que paga las consecuencias de sus errores. El “experto” puede soltar lo primero que se le ocurre y porque se le ocurre (ejemplo). Cuando tienes skin in the game tienes más cuidado antes de dar una recomendación que puede ser irresponsable.

Avoid taking advice from someone who gives advice for a living, unless there is a penalty for their advice. Skin in the Game: Hidden Asymmetries in Daily Life, Nassim Nicholas Taleb

No aceptes consejo de quien se gana la vida dando consejos, a menos que su consejo lleve asociada una sanción.

Nota: “The study was terminated prematurely due to limited time and research funding“. Ni siquiera los que diseñaron el experimento creyeron que 3 meses era suficiente.

Nota: el skin in the game no es un criterio infalible a la hora de tomar decisiones, pero sí puede ayudar a saber con quién hay que extremar las precauciones. Comprueba las fuentes siempre, pero especialmente con los opinadores sin skin in the game.

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