Un año de dieta cetogénica en diabetes tipo 2. VIRTA

Basta recorrer la historia para descubrir la oscura trama de influencias que dieron origen a la ortodoxia nutricional. Desde Ancel Keys hasta las guías vigentes. Desde la fobia a las grasas saturadas (hoy en retroceso) hasta el encendido rechazo a las dietas bajas en carbohidratos para pacientes diabéticos o resistentes a la insulina con disrupción metabólica como si fueran una propuesta criminal y no una alternativa más a evaluar científicamente en casos concretos. Daniel Flichtentrei

Effectiveness and Safety of a Novel Care Model for the Management of Type 2 Diabetes at 1 Year: An Open-Label, Non-Randomized, Controlled Study

Sin restricción de cantidad de comida:

Participants were coached to incorporate dietary fats to satiety

Los participantes debían consumir muy pocos carbohidratos, y los niveles de cuerpos cetónicos confirmaron adhesión a la dieta:

En la gráfica se representa la hemoglobina glicosilada antes y después del tratamiento para cada paciente: a la izquierda el grupo de intervención, a la derecha el grupo de “tratamiento habitual”. Los pacientes cuyo punto está debajo de la recta redujeron su hemoglobina glicosilada, los que están por encima empeoraron. Cuanto más por debajo de la recta está el punto, mayor es la mejora.

Perdieron una media de 13 kg de peso, y casi todos los participantes perdieron algo de peso:

En la gráfica se muestra para distintos tipos de medicación, qué porcentaje de participantes la dejó de necesitar (azul oscuro) o redujo la dosis (azul claro). A simple vista se ve que el grupo de intervención tiene mayor área en azul.

Comparativa entre grupos:

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La miel, novedoso agente antidiabético. O nada de eso.

La miel, agente antidiabetes: no sólo no es perjudicial, sino que es beneficiosa y debería considerarse su uso como tratamiento contra la diabetes. O eso nos dicen.

¿Debes dar miel a tu hijo diabético? Vamos a ver en qué se basa ese consejo.

Honey and cardiovascular risk factors, in normal individuals and in patients with diabetes mellitus or dyslipidemia

Experimentos en personas que tienen diabetes. En todos los experimentos se compara consumir miel con consumir otros tipos de azúcares:

El único artículo en el que no aparece explícitamente en la tabla anterior con qué se está comparando es el primero de ellos. La comparación en ese artículo también fue con otros azúcares (glucosa y sacarosa), como su título deja bien claro: “Plasma glucose responses to glucose, sucrose, and honey in patients with diabetes mellitus: an analysis of glycaemic and peak incremental indices“.

Que la miel sea mejor que la sacarosa o la harina no convierte a la miel en un alimento recomendable para una persona con diabetes. ¿A quién le importa si es mejor o peor que otros azúcares? La pregunta correcta es si es conveniente consumir miel o si es preferible no consumirla.

A Review on the Protective Effects of Honey against Metabolic Syndrome.

En este artículo nos dicen que la miel protege frente al síndrome metabólico y que habría que considerar integrarla como parte del tratamiento del mismo:

Honey protects against MetS by exerting anti-obesity, antidiabetic, hypolipidemic and hypotensive activities.

Therefore, there is a strong potential for honey supplementation to be integrated into the management of MetS, both as preventive as well as adjunct therapeutic agents.

Efectos antiobesidad

Todos los estudios son en ratas salvo dos: uno de un mes de duración y uno de 56 días de duración.

El experimento de 56 días de duración lo comento más abajo. El otro, el de un mes de duración, comparaba miel con sacarosa:

Patients in the control group received 70 g of sucrose daily for a maximum of 30 days and patients in the experimental group received 70 g of natural honey for the same period.

¿Miel mejor que azúcar de mesa? ¿Y qué? ¿Es no-miel mejor que miel? Ésa es la pregunta relevante.

Efectos antidiabéticos

Todos los estudios hechos en ratas, menos el de 56 días duración, otro que es una única dosis, y otro que es in vitro.

Según la tabla anterior, el experimento en diabéticos de 56 días (8 semanas) de duración redujo la glucemia en ayunas. ¿Quizá se les ha pasado reseñar algo, como por ejemplo que la glicosilada ha subido? Vamos a verlo.

Effects of natural honey consumption in diabetic patients: An 8- week randomized clinical trial

Este experimento es interesante porque no comparan consumir miel con consumir otras formas de azúcar. La cantidad de miel se incrementó progresivamente:

first 2 weeks, 1 g/kg/day; second 2 weeks, 1.5 g/kg/day; third 2 weeks, 2 g/kg/day; and last 2 weeks, 2.5 g/kg/day

Y fijémonos en la HbA1c: en sólo 2 meses sube del 7.1% al 7.7%.

Los autores del artículo resaltaron que la HbA1c se había incrementado “inesperadamente”:

the levels of HbA1c and GPT increased unexpectedly in this group […] the levels of HbA1c increased after 8-week consumption of honey and might be higher with a longer duration of study.

los niveles de HbA1c y GPT aumentaron inesperadamente en este grupo […] los niveles de HbA1c aumentaron después de 8 semanas de consumo de miel y podrían ser más altos con una mayor duración del estudio.

¿”Inesperadamente”, quizá porque se detecte el efecto en sólo dos meses de exposición? ¿O es que esperaban otra cosa metiendo azúcares en la dieta?

Experimento sin grupo placebo: los que consumían miel sabían perfectamente que eran el grupo experimental. ¿Causa en tal caso de la reducción de peso observada?

Un defensor del uso de la miel para tratar la diabetes afirma que la miel empleada en este experimento es sospechosa, por tener poca fructosa, y que el diseño del mismo, incrementando progresivamente la dosis, no tiene sentido (ver). La evidencia en humanos contraria a la miel no le parece suficientemente buena, pero como evidencia a favor de la miel le valen experimentos en ratas. En cualquier caso, en la tabla de evidencias antidiabetes éste era el único experimento en humanos (salvo el de una única dosis): si este experimento no vale, todo lo que queda en esa tabla son experimentos hechos con ratas.

Honey and Diabetes: The Importance of Natural Simple Sugars in Diet for Preventing and Treating Different Type of Diabetes

En la Tabla 3 de este artículo nuevamente todos los experimentos comparan miel con otros azúcares (pan, glucosa, sacarosa) salvo la referencia 80. En ese artículo se comprueba el efecto de la miel como tratamiento único para la diabetes tipo 2: la mayoría de participantes dejaron el tratamiento con miel y retomaron la medicación, alarmados por la persistente hiperglucemia.

Only because of the persistent hyperglycemia, the majority of the patient volunteers stopped the honey therapy after sometime, and resumed their medicines, whereas a few patients continued the study waiting for possible glycemic control.

Aquellos que siguieron en el experimento vieron como su glucemia iba a más:

Según los autores del experimento, otros factores de riesgo mejoraron con el tratamiento. Pero creer que hay algo en la miel que va a compensar el daño seguro por elevación de la glucemia y el previsible aumento de la medicación (ver) es, en mi opinión, un acto de fe.

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Opinadores sin skin in the game

What is Skin in the Game? The phrase is often mistaken for one-sided incentives: the promise of a bonus will make someone work harder for you. For the central attribute is symmetry: the balancing of incentives and disincentives, people should also penalized if something for which they are responsible goes wrong and hurts others: he or she who wants a share of the benefits needs to also share some of the risks.

My argument is that there is a more essential aspect: filtering and the facilitation of evolution. Skin in the game –as a filter –is the central pillar for the organic functioning of systems, whether humans or natural. Unless consequential decisions are taken by people who pay for the consequences, the world would vulnerable to total systemic collapse. And if you wonder why there is a current riot against a certain class of self-congratulatory “experts”, skin the game will provide a clear answer: the public has viscerally detected that some “educated” but cosmetic experts have no skin in the game and will never learn from their mistakes, whether individually or, more dangerously, collectively. Nassim Nicholas Taleb

¿Qué es skin in the game (arriesgar el propio pellejo)? La frase a menudo se confunde con incentivos unilaterales: la promesa de una bonificación hará que alguien trabaje más duro para usted. El atributo central es la simetría: equilibrar los incentivos y los desincentivos, las personas también deberían ser penalizadas si algo de lo que son responsables sale mal y perjudica a los demás: el que quiere una parte de los beneficios también debe compartir algunos de los riesgos.

Mi argumento es que hay un aspecto más esencial: el filtrado y la facilitación de la evolución. Arriesgar el propio pellejo, como filtro, es el pilar central para el funcionamiento orgánico de los sistemas, ya sean humanos o naturales. A menos que las decisiones con consecuencias las tomen personas que pagan por las consecuencias, el mundo sería vulnerable al colapso sistémico total. Y si te preguntas por qué hay una revuelta actual contra una cierta clase de “expertos” autocomplacientes, el skin in the game proporcionará una respuesta clara: el público ha detectado indignado que algunos expertos “educados” pero cosméticos no arriesgan el pellejo y nunca aprenderán de sus errores, ya sea individualmente o, más peligrosamente, colectivamente.

Tu hija es diabética tipo 1. Buscas información sobre la mejor dieta posible para ella: escuchas al médico, lees en internet, lees libros, etc. Tienes skin in the game, pues si tu información y tu decisión son correctas, tu hija podrá disfrutar de buena salud durante muchos años, mientras que si te equivocas, las repercusiones en su salud serán demoledoras.

Te preguntas si debe consumir fruta y otros carbohidratos. Lees en internet y encuentras la opinión de un “experto” (ver) que afirma tajantemente que tu hija sí debe consumir fruta, porque en una búsqueda rápida en pubmed ha encontrado un experimento de 3 meses de duración en el que no se perciben diferencias entre las dos dietas empleadas, ambas muy altas en carbohidratos. Un experimento de tres meses, ¿te puede dar las claves para la salud a largo plazo de tu hija? Estudio de duración ridícula en enfermedades cuyas complicaciones se manifiestan al cabo de años, sin ni siquiera comparar con una dieta baja en carbohidratos, en pacientes recién diagnosticados de diabetes tipo 2 (menos de un mes desde el diagnóstico, en término medio), ningún participante con diabetes tipo 1, con una diferencia mínima en azúcares procedentes de la fruta (ver), etc. tienes claro que ese estudio es, literalmente, una mierda, y que no puedes apostar la salud de tu hija de forma irresponsable con ese estudio como respaldo. Los autores del experimento han comprobado que no hacer nada en la dieta durante muy poco tiempo apenas tiene efecto en marcadores de salud. No te basta. No te puede bastar. Por suerte has hojeado el estudio y no te has quedado con la opinión del “experto”.

¿Cómo es posible que dé ese consejo? Pues porque el “experto” no tiene skin in the game. Para él opinar es hacerse visible en las redes sociales y lograr su objetivo de vender libros. Y si se equivoca, no le pasa absolutamente nada. Hay asimetría: tiene incentivos para opinar, pero no hay castigo si mete la pata. Por eso ese experimento pasa su filtro. Por eso necesita tan poco para ver reforzadas sus creencias. Sencillamente le importa cero el resultado de aplicar sus consejos en una persona. ¡Es tu hija la que tiene diabetes tipo 1, no la suya! A ti sí te importa la calidad de la evidencia a favor de unas dietas u otras, porque tus errores los va a pagar tu familia, de la misma forma que los aciertos los va a disfrutar tu familia.

La salud de Richard Bernstein dependía de acertar o no en sus decisiones. Beneficio y castigo. Simetría. Skin in the game.

¿A quién hacer caso? Al que paga las consecuencias de sus errores. El “experto” puede soltar lo primero que se le ocurre y porque se le ocurre (ejemplo). Cuando tienes skin in the game tienes más cuidado antes de dar una recomendación que puede ser irresponsable.

Avoid taking advice from someone who gives advice for a living, unless there is a penalty for their advice. Skin in the Game: Hidden Asymmetries in Daily Life, Nassim Nicholas Taleb

No aceptes consejo de quien se gana la vida dando consejos, a menos que su consejo lleve asociada una sanción.

Nota: “The study was terminated prematurely due to limited time and research funding“. Ni siquiera los que diseñaron el experimento creyeron que 3 meses era suficiente.

Nota: el skin in the game no es un criterio infalible a la hora de tomar decisiones, pero sí puede ayudar a saber con quién hay que extremar las precauciones. Comprueba las fuentes siempre, pero especialmente con los opinadores sin skin in the game.

Leer más:

Type One Grit

El resultado que voy a mostrar es observacional. No es el resultado de un experimento científico controlado en el que se establece por azar a qué grupo experimental es asignado cada participante. Y no es lo mismo hacer un experimento en el que a la gente se la obliga a hacer algo, quieran o no quieran hacerlo, que observar a los que hacen algo y compararlos con quienes no lo hacen.

Pero más que el resultado del estudio, que reitero, es observacional, lo que me parece interesante es el objeto del estudio: el estudio no es otra cosa que un informe de los resultados obtenidos por un grupo de diabéticos tipo 1 o padres de diabéticos tipo 1 que han optado por ignorar las directrices de los ineptos arrogantes llamados “médicos endocrinos” y han decidido tomar su salud o las de sus hijos en sus manos. Se trata de los miembros de un grupo de Facebook llamado Type1Grit (coraje de tipo 1).

Management of Type 1 Diabetes With a Very Low–Carbohydrate Diet

En la siguiente tabla se comparan datos de los participantes antes (prediet) y después (current) de adoptar una dieta baja en carbohidratos. Vemos HbA1c casi en rango de normalidad, muchas menos hospitalizaciones relacionadas con la diabetes, muchas menos emergencias relacionadas con la diabetes, muchas menos hipoglucemias, etc.

 

He resaltado en la tabla los eventos relacionados con la cetoacidosis diabética (DKA, de sus siglas en inglés): menos hospitalizaciones y menos emergencias tras el cambio a la dieta baja en carbohidratos. En concreto, las hospitalizaciones relacionadas con la cetoacidosis diabética se han reducido a una tercera parte al pasar a una dieta baja en carbohidratos. Si tienes la mala suerte de ser diabético tipo 1 y el inepto arrogante de turno te quiere meter miedo con la cetosis, pídele evidencia científica que demuestre que estás poniendo tu salud en riesgo con una dieta baja en carbohidratos (ver). Porque lo que es seguro es que seguir sus indicaciones, comer lo que quieras y compensarlo con insulina, va a dañar tu salud: tendrás glucemias incontroladas y eso va a dañar tus órganos a medio plazo (ver,ver). Cuanto más te informes sobre tus posibles opciones y sus riesgos reales asociados, mejor para ti.

This right here is why Americans with Diabetes with both types are in such bad shape. People pushing grains are behind the terrible dietary guidelines in this country. We dont need corn, oats, beans, or wheat to survive. No one does! Im not sorry grain industry, Im only sorry that we have been lied to for so many years, making so many people over weight and killing those of us with Type 1 from complications and giving so many more Type 2. (fuente)

Ésta es la razón por la cual los estadounidenses con diabetes de ambos tipos están en tan mal estado. La gente que fomenta el consumo de cereales está detrás de las nefastas pautas dietéticas en este país. No necesitamos maíz, avena, frijoles o trigo para sobrevivir. ¡Nadie los necesita! No lamento la industria del cereal, sólo lamento que nos hayan mentido durante tantos años, haciendo que mucha gente tenga sobrepeso y matándonos a aquellos de nosotros que somos [diabéticos] Tipo 1 por las complicaciones y generando muchos más [diabéticos] Tipo 2.

¿Come lo que quieras y compénsalo con insulina?

¿Consume una dieta alta en carbohidratos y baja en grasa?

¿En qué evidencia científica se basan estas recomendaciones? ¿Por qué se ignora el daño real e indiscutible que hacen esas recomendaciones a la salud de los diabéticos?

Leer más:

“No hay evidencia para el uso de la dieta alta en carbohidratos y baja en grasas ampliamente recomendada en la diabetes tipo 1”

There is no evidence for the use of the widely recommended high-carbohydrate, low-fat diet in type 1 diabetes (fuente).

No hay evidencia para el uso de la dieta alta en carbohidratos y baja en grasas ampliamente recomendada en la diabetes tipo 1

How long can we as a profession afford to keep our heads in the sand regarding the benefits of low carb diets for diabetics? (fuente)

¿Durante cuánto tiempo podemos, como profesión, permitirnos mirar a otro lado respecto de los beneficios de la restricción de carbohidratos para los diabéticos?

La cuestión es relativamente sencilla de aclarar, ¿cuál es la evidencia científica en la que se se basa la actual recomendación dietaria para los diabéticos tipo 1? No pregunto por hipótesis ni por teorías, sino por evidencia científica: datos que ayuden a comparar esa opción dietaria con otras posibilidades. ¿Cuál es la evidencia científica que respalda esa dieta? O se presenta esa evidencia o no se presenta.

La arrogancia y hacer referencia al código deontológico para justificar las propias acciones no son un sustituto aceptable de evidencia científica

El argumento de la cetoacidosis diabética

La hipótesis que manejan algunos médicos (ejemplo) es que una dieta baja en carbohidratos, por ejemplo una cetogénica, hace más fácil que el diabético tipo 1 pase a cetoacidosis diabética, una condición que puede ser mortal (ver). Por ejemplo, una infección podría detonar un evento de cetoacidosis diabética de forma más rápida y dañina en una persona cuyos niveles de insulina se mantuvieran en niveles bajos, en comparación con quien los tuviera crónicamente elevados. A mí no me parece una posibilidad a priori descabellada.

¿Cuáles son los datos? ¿Cuántas muertes hay por cetoacidosis diabética en personas que controlan su diabetes con una dieta low-carb o cetogénica en comparación con quienes (no) controlan su diabetes con la dieta recomendada actualmente desde estamentos oficiales? ¿Cuál es la evidencia científica al respecto? ¿Es sólo una hipótesis que una dieta low-carb o cetogénica aumenta las cifras, o, por el contrario, hay datos? ¿Cuáles son esos datos?

Asumamos por un momento que es cierto y se dan más casos de muerte por cetoacidosis diabética en diabéticos tipo 1 que siguen una dieta low-carb o cetogénica que en quienes siguen una dieta alta en carbohidratos. No digo que sea cierto (no me consta que lo sea), sólo digo que lo aceptemos como cierto por un momento. La cuestión relevante en mi opinión es ¿a cambio de qué? ¿Con qué dieta es mayor la mortalidad total, por cualquier causa? Porque morirse de cetoacidosis diabética no es la única forma de morir, especialmente en una persona que sufre de diabetes tipo 1. ¿Cuáles son los datos? Por ejemplo, con una dieta alta en carbohidratos ¿hay menos muertes por cetoacidosis diabética pero más por causa cardiovascular o por las complicaciones derivadas de un fallo renal?

Dejando la mortalidad aparte, ¿con qué dieta hay más problemas de ceguera causada por la diabetes? ¿Con qué dieta hay mayor probabilidad de acabar sufriendo fallo renal?

Según Richard Bernstein, la dieta alta en carbohidratos promocionada por la ADA es, para un diabético tipo 1, una dieta cetogénica peligrosa (fuente).

Decisión informada

¿Qué información recibe sobre sus opciones una persona que sufre diabetes tipo 1? ¿Qué información le proporciona el endocrino? ¿Qué evidencia se le presenta de que seguir una dieta alta en carbohidratos es su mejor opción a corto, medio o largo plazo?

Nunca debisteis decirnos que nuestro hijo podía comer de todo. Sencillamente no es verdad.

Si les presentaron evidencia científica que respaldaba que la dieta alta en carbohidratos era la mejor opción para su hijo, ¿de qué se quejan ahora estos padres?

Los problemas causados por un deficiente control de la diabetes

Low carbohydrate diet in type 1 diabetes, long-term improvement and adherence: A clinical audit

De este experimento ya hablé en esta entrada del blog y es del que he sacado el título de esta entrada. Una dieta baja en carbohidratos mejoró la glucemia, especialmente en el grupo de personas que mayor adhesión tuvo a la dieta.

O, en otras palabras, una dieta alta en carbohidratos estaba dañando su salud.

Resalto cómo los autores relacionan un mejor control de la glucemia con evitar enfermedad:

El número calculado de personas que evitaron complicaciones en 4 años para las 23 personas son: progresión de la retinopatía 2-3 personas (8-11%); tratamiento láser 1 persona (4%); neuropatía 5-6 personas (22-26%); retinopatía severa 1 persona (4%). Una persona (4%) cada 5 años podría evitar el edema macular, y una persona (4%) evitar un evento cardiovascular.

48 personas, seguimiento de varios años: ningún muerto por cetoacidosis diabética.

DIABETIC COMPLICATIONS: The Importance of Glucose Control

En este otro artículo (comentado en esta entrada del blog) se muestra que la probabilidad de sufrir complicaciones crece claramente con la hemoglobina glicosilada (HbA1c), es decir con el mal control de la glucemia:

Variations in Brain Volume and Growth in Young Children With Type 1 Diabetes

El resultado de este estudio sugiere que una diabetes tipo 1 mal controlada puede afectar al desarrollo del cerebro de los más jóvenes:

These results demonstrate that early-onset type 1 diabetes has widespread effects on the growth of gray and white matter for children whose blood glucose levels are well within the current treatment guidelines for management of diabetes.

Estos resultados demuestran que la diabetes tipo 1 de aparición temprana tiene efectos generalizados sobre el crecimiento de las materias gris y blanca en niños cuyos niveles de glucosa en sangre están dentro de las pautas de tratamiento actuales para la gestión de la diabetes.

Este resultado podría explicar los problemas cognitivos detectados en niños con diabetes tipo 1 (ver), problemas asociados a la HbA1c y la edad en la que se contrajo la diabetes. La relación entre déficit en la capacidad cognitiva y un mal control glucémico se encuentra también en adultos, tal y como se detalla en esta misma fuente.

Glycemic control and excess mortality in type 1 diabetes

Estudio observacional interesante. Participantes de 36 años de edad media, con un seguimiento medio de 8 años:

The mean age of the patients with diabetes and the controls at baseline was 35.8 and 35.7 years, respectively, and 45.1% of the participants in each group were women. The mean follow-up in the diabetes and control groups was 8.0 and 8.3 years, respectively. Overall, 2701 of 33,915 patients with diabetes (8.0%) died, as compared with 4835 of 169,249 controls (2.9%) (adjusted hazard ratio, 3.52; 95% confidence interval [CI], 3.06 to 4.04); the corresponding rates of death from cardiovascular causes were 2.7% and 0.9% (adjusted hazard ratio, 4.60; 95% CI, 3.47 to 6.10).

Durante el seguimiento de este estudio murieron un 8% de los participantes diabéticos, mientras que sólo murió un 3% de los participantes del grupo control (no diabéticos). La probabilidad de morir por cualquier causa, o en concreto por enfermedad cardiovascular, crecía con la HbA1c, siendo hasta 10 veces mayor en las personas que peor control glucémico tenían que en las personas del grupo control:

Hazard ratios


Mean HbA1c Death from any cause Death from cardiovascular disease
Controls 1.00 1.00
≤ 6.9% 2.36 (95%CI: 1.97-2.83) 2.92 (95%CI: 2.07-4.13)
7.0%-7.8% 2.38 (95%CI: 2.02-2.80) 3.39 (95%CI: 2.49-4.61)
7.9%-8.7% 3.11 (95%CI: 2.66-3.62) 4.44 (95%CI: 3.32-5.96)
8.8%-9.6% 3.65 (95%CI: 3.11-4.30) 5.35 (95%CI: 3.94-7.26)
≥ 9.7% 8.51 (95%CI: 7.24-10.01) 10.46 (95%CI: 7.62-14.37)

Global Prevalence and Major Risk Factors of Diabetic Retinopathy

La prevalencia de la retinopatía diabética (complicación ocular que puede deteriorar la visión y es posible causa de ceguera) es altísima entre las personas que padecen diabetes tipo 1. La prevalencia crece con la HbA1c y con los años que se ha padecido la enfermedad:

Conclusión

¿Cuál es la evidencia científica en la que se se basa la actual recomendación dietaria para los diabéticos tipo 1, la de seguir una dieta alta en carbohidratos y baja en grasa?

¿Se está tratando a los pacientes diabéticos tipo 1 con una dieta que carece de evidencia científica que la respalde?

Leer más:

 

Resistencia a la insulina (3 de 3)

Resistencia a la insulina fisiológica (no patológica)

it should be common in clinical practice that patients submitted to oral glucose tolerance tests not be under severe carbohydrate restriction, since this could alter the response to the glucose overload (fuente)

debería ser común en la práctica clínica que los pacientes sometidos a pruebas de tolerancia oral a la glucosa no estén bajo restricciones severas de carbohidratos, ya que esto podría alterar la respuesta a la sobrecarga de glucosa

Es posible que cuando se sigue una dieta muy baja en carbohidratos el cuerpo muestre una “falsa resistencia a la insulina” pues no está acostumbrado a usar la glucosa en plasma como combustible. No se trataría de una respuesta patológica, causada, por ejemplo en el caso del tejido muscular, por una sobrecarga de glucosa y consecuente disfunción de las mitocondrias, sino de un estado natural determinado por la baja ingesta de carbohidratos. De no existir ese “estado natural” de preservar la glucosa el cuerpo tendría que recurrir a “canibalizar” el propio músculo para obtener la glucosa que no ingerimos. En cierta manera es la respuesta lógica del cuerpo para preservar la masa muscular.

No es sólo una cuestión de peso

La resistencia a la insulina está asociada a problemas de salud, como la enfermedad cardiovascular. En la gráfica se muestra la incidencia de eventos clínicos en función de la resistencia a la insulina observada (ver):

Cociente de riesgo de eventos cardiovasculares en función del quintil de HOMA-IR:

tablair

IR as measured by HOMA-IR but not fasting insulin appears to be independently associated with greater risk of cardiovascular or all-cause mortality in non-diabetic adults. (fuente)

La IR [resistencia a la insulina] medida por HOMA-IR pero no por la insulina en ayunas parece estar asociada de forma independiente con un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular o mortalidad por cualquier causa en adultos no diabéticos.

Our results confirmed that IR has negative effects on lipid metabolism and reinforces the connection between DM and CVD. (fuente)

Nuestros resultados confirman que la IR tiene efectos negativos en el metabolismo lipídico y refuerzan la conexión entre DM [diabetes melitus] y enfermedad cardiovascular.

Insulin resistance is associated with coronary heart disease mortality in men with no history of diabetes independent of other risk factors over a 20-year follow-up period. (fuente)

La resistencia a la insulina está asociada con la mortalidad por enfermedad cardíaca coronaria en hombres sin historia de diabetes al margen de otros factores de riesgo en un periodo de seguimiento de 20 años.

These results indicate that midlife insulin resistance is an independent risk factor for brain amyloid accumulation in elderly individuals without dementia. (fuente)

Estos resultados indican que la resistencia a la insulina en la mitad de la vida es un factor de riesgo independiente para la acumulación de amiloide cerebral en personas ancianas sin demencia.

insulin resistance was an independent predictor of atherosclerotic progression in patients with coronary heart disease irrespective of the individual’s diabetes status (fuente)

la resistencia a la insulina fue un predictor independiente de progresión aterosclerótica en pacientes con enfermedad coronaria independientemente del estado de diabetes del individuo

Selección_472

Our results showed that being insulin resistant (as suggested by a high triglyceride/HDL-c ratio) and having LDL-c ≤ 142 mg/dL conferred a higher risk of CVD than being insulin sensitive and having an elevated LDL-c.

Nuestros resultados mostraron que ser resistente a la insulina (como lo sugiere un alto cociente triglicéridos/HDL) y tener LDL ≤ 142 mg/ dl confirió un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular que ser sensible a la insulina y tener un LDL elevado.

Incidencia de enfermedad cardíaca isquémica en función de la resistencia a la insulina y de los niveles de LDL: mucho más relevante la resistencia a la insulina que el LDL.

Both insulin resistance and impairment in insulin secretion response strongly correlate with coronary ED in subjects without diabetes (fuente)

Tanto la resistencia a la insulina como el deterioro en la respuesta de secreción de insulina se correlacionan fuertemente con la disfunción endotelial coronaria en sujetos sin diabetes

patients in the higher HOMA-IR tertile had more frequent vulnerable plaque features such as lipid-rich plaque, TCFA, and microvessels as assessed by OCT than those in the middle and lower tertiles (fuente)

los pacientes en el tercil superior HOMA-IR tenían más frecuentemente características de placa vulnerable, como placa rica en lípidos, TCFA y microvasos a partir de evaluación por OCT en comparación con los terciles inferior y medio

¿Qué hacer si se tiene resistencia a la insulina?

Es previsible que el ejercicio físico ayude a aumentar nuestra sensibilidad a la insulina (ver). La otra vía lógica de actuación es la dieta. En general las dietas bajas en carbohidratos van a reducir la glucemia e insulinemia en ayunas (ver), por lo que es de esperar que la resistencia a la insulina medida con el HOMA-IR mejore (ver).

Por ejemplo, en este experimento la dieta baja en carbohidratos (línea discontinua) redujo de forma clara el HOMA-IR en personas con problemas de glucosa.

Mismo resultado en este otro experimento (nótese que la ingesta energética fue superior en el grupo low-carb):

Nutrient Baseline Very low-carbohydrate Low-fat
Energy, MJ 10.86 ± 2.47a 7.77 ± 1.81b 6.54 ± 1.19c
Baseline Very low-carbohydrate Low-fat
TC, mmol/L 4.98 ± 0.83a 4.44 ± 0.95b 4.25 ± 0.75b
LDL-C, mmol/L 3.25 ± 0.73a 3.05 ± 0.80a 2.68 ± 0.67b
HDL-C, mmol/L 1.02 ± 0.16 0.99 ± 0.20 0.95 ± 0.16
TC/HDL-C 4.96 ± 1.03 4.53 ± 0.73 4.59 ± 1.17
TAG, mmol/L 1.55 ± 0.49a 0.87 ± 0.24b 1.32 ± 0.51a
TAG/HDL-C 1.56 ± 0.58a 0.90 ± 0.27b 1.43 ± 0.64a
Oxidized LDL, mU/L 4.72 ± 1.98 4.12 ± 1.14 4.32 ± 2.23
Glucose, mmol/L 5.23 ± 0.35a 4.93 ± 0.41b 5.03 ± 0.58a
Insulin, pmol/L 77.1 ± 32.7a 45.1 ± 27.5b 55.4 ± 26.8b
HOMA-IR2 2.49 ± 1.05a 1.41 ± 0.97b 1.74 ± 0.89b
O en este otro, en el que la ingesta es algo inferior en el grupo low-carb:

 

Falacia de falsa dicotomía

Es posible que la resistencia a la insulina (hepática, muscular o del tejido adiposo) no sea un factor relevante en el desarrollo de la obesidad o en la búsqueda de soluciones para los que ya tienen un problema de peso. Es posible. Pero demostrar que no juega un papel causal en la obesidad o destacar incertidumbres en el papel de la insulina o de la resistencia a la insulina en el proceso de engordar, no son una demostración de que la teoría del balance energético sea correcta. Esa teoría NO es correcta. Es una estupidez como no ha habido otra igual en la historia de la humanidad. Y no sólo es un modelo de obesidad erróneo: es un modelo inútil que daña nuestra salud y que impide buscar soluciones con base real.

Los defensores de esa charlatanería pueden atacar los mecanismos fisiológicos todo lo que quieran. Cuando de verdad entendamos qué nos engorda y cómo adelgazar, si eso es posible, la explicación estará basada en la fisiología, no en tautologías, falacias y restas.

Ir a la primera parte.

Ir a la segunda parte.

Leer más:

“Si tienes diabetes, no todo es tener un buen control glucémico”

Si tienes diabetes, no todo es tener un buen control glucémico

Ese irresponsable mensaje lo encontramos en supuestos profesionales de la salud. Siendo que la hiperglucemia (i.e. niveles elevados de glucosa en sangre) es la principal causa de problemas de salud a largo plazo en los diabéticos, ¿cómo puede ser algo negativo tener un buen control de la glucemia?

glucose toxicity is the main cause of diabetic complications, which are often observed only several years after the beginning of the illness (fuente)

la toxicidad de la glucosa es la principal causa de las complicaciones de la diabetes, las cuales se manifiestan sólo tras varios años tras el inicio de la enfermedad

El riesgo de sufrir complicaciones crece claramente con la hemoglobina glicosilada (HbA1c):

Excursiones de la glucemia más controladas, niveles medios más parecidos a la normalidad, menos necesidad de fármacos para diabéticos, ¿cómo puede ser eso malo para la salud?

Si “no todo es tener un buen control de la glucemia”, que es “lo otro” que justifica no tener ese control? ¿”Disfrutar la vida” comiendo pan? Nos lo creamos o no, hay gente que prefiere tener problemas de salud a dejar de comer pan. El hermano mayor de mi madre, por ejemplo. Sólo necesitan que un “profesional” irresponsable les anime.

Curva en U de la mortalidad

Mean HbA1c and mortality in diabetic individuals with heart failure: a population cohort study

En la tabla muestro el “riesgo de muerte” normalizado, para tres rangos diferentes de hemoglobina glicosilada (HbA1c), en función de si esa persona (diabetes tipo 2) controlaba su glucemia con dieta o con fármacos:

HbA1c (%) Dieta Fármacos Total
< 7.1 1.09 1.5 1.4
7.1-9 1 1 1
> 9 6.5 1.7 1.6

De forma gráfica, si estás controlando tu enfermedad con la dieta, es claramente dañino tener la glucemia alta:

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Nótese que tener la glucemia baja (<7.1% en la gráfica) no representa ningún “riesgo” para la salud, si la diabetes se está controlando con dieta.

Si estás controlando tu enfermedad con fármacos, nuevamente tener una glucemia elevada es un mal síntoma, así como también lo es tener la glucemia baja:

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¿Por qué para los que controlan su diabetes con fármacos, tener un mejor control de la glucemia puede ser un mal síntoma? Pues porque lo que se ve en la gráfica anterior no son los datos de “tener baja glucemia”, son de “tener baja glucemia con medicación para bajar la glucemia“.

Si mirásemos los datos globales, sin distinguir entre los que controlan su diabetes con dieta y los que la controlan con fármacos, lo que veríamos sería muy parecido al caso anterior:

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our finding that this U-shaped relationship was present in drug-treated but not in diet-treated T2DM patients may suggest that the outcomes observed in the low HbA1c categories may be related to the response of patients to the DM medications

nuestro descubrimiento de que la relación en forma de U existió en el grupo de diabéticos tipo 2 tratado con fármacos, pero no en los tratados con dieta sugiere que los resultados obtenidos en las categorías de bajo HbA1c pueden guardar relación con la respuesta de los pacientes a la medicación para la diabetes

O sea, que no es que tener la glucemia baja sea malo, es que cuando te medicas para bajar la glucemia tu salud no sólo está condicionada por tu glucemia, sino también por la medicación que tomas. Cómo a partir de esos datos se le dice a los diabéticos que tener la glucemia controlada “no lo es todo” y que pueden comer pan si luego se medican, es algo que sólo se puede entender asumiendo que el ser humano es inherentemente estúpido.

Vamos a ver un estudio que ha sido empleado para justificar que tener una glucemia controlada no es tan bueno como se dice (fuente).

Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes

Dos grupos de pacientes con diabetes tipo 2, a los que se baja la glucemia con medicación en dosis “estándar” o “intensivas”:

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Resultado: mayor mortalidad en el grupo más medicado:

The rate of death from any cause was higher in the intensive-therapy group than in the standard-therapy group (5.0% vs. 4.0%; hazard ratio, 1.22; 95% CI, 1.01 to 1.46; P=0.04).

¿Murieron más porque tener la glucemia baja no es tan bueno como se cree, o porque están recibiendo más medicación?

This harm may be due either to the approach used for rapidly lowering glycated hemoglobin levels or to the levels that were achieved.

Este daño puede venir o bien del tratamiento usado para bajar rápidamente la hemoglobina glicosilada o de los niveles conseguidos

Sí, porque tener la hemoglobina glicosilada en niveles normales es peligrosísimo para la salud. A lo mejor los no diabéticos deberíamos plantearnos cómo salir de los preocupantes niveles normales de glucemia para protegernos de ese riesgo. Es lo lógico, dados los incontables mecanismos fisiológicos por los que tener la glucemia normal acaba con la salud y la abundante evidencia epidemiológica de que la glucemia normal mata.

¿Posibles causas de que la HbA1c baja esté asociada a mayor riesgo de sufrir ciertas complicaciones o muerte? Las hipoglucemias provocadas por la medicación, el aumento de peso provocado por la medicación o la medicación en sí (fuente,fuente)

¿Usamos un experimento en el que los que más mueren son los que más se medican, para decirle a alguien que no pasa nada por consumir pan, si aumenta la medicación en consecuencia? ¿Usamos ese experimento para decirle a alguien que tener la glucemia controlada con dieta les pone en riesgo? Pues los “profesionales” de la salud lo están haciendo.

I have heard from a horrifying number of people with diabetes whose doctors have reproached them for lowering their A1cs below 6% and warned them that lowering A1c to that level will give them heart attacks (fuente)

¿Qué nos dicen estos estudios sobre una persona que trata de controlar su enfermedad con dieta (baja en carbohidratos, evidentemente) y la mínima cantidad indispensable de medicación? AB-SO-LU-TA-MEN-TE NA-DA, porque estos estudios nada tienen que ver con controlar la diabetes con dieta. Nada tiene que ver tener una HbA1c de 6.5% con dieta, con conseguir una HbA1c de 6.5% con la dieta de las harinas y subir la medicación para compensar la estupidez.

Como la dieta de las harinas no permite controlar la diabetes, controlar la diabetes no es importante

¿Qué nos dice el sentido común? Que controlando la glucemia con dieta (y mínima medicación) y con una glucemia lo más parecida posible a la normalidad, se tienen que minimizar las complicaciones de la diabetes. ¿Puede ser de otra forma? Si el médico no tiene sentido común, consulta a otro médico.

There is not a scintilla of evidence that lowering blood sugar using techniques that do not involve dangerous drugs is harmful. Jenny Ruhl

No hay ni una mínima evidencia de que conseguir una baja glucosa en sangre mediante técnicas diferentes de peligrosos fármacos sea dañino

NOTA: en personas no diabéticas la HbA1c ideal anda por el 5.25%, que es el valor más habitual (fuente,fuente). Parece “peligrosísimo” tener una glucemia baja y normal.

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