¿Puede un experimento de dos semanas de duración demostrar algo en el tratamiento de la diabetes?

Dieta alta en carbohidratos, baja en grasa y alta en fibra que ayuda a controlar la glucemia y reduce la necesidad de insulina en la diabetes tipo 2… vamos a echarle un vistazo a ese artículo.

High-carbohydrate, high-fiber diets for insulin-treated men with diabetes mellitus

Experimento con diabéticos tipo 2. Los participantes tienen varios episodios de glucemias en ayunas por encima de 200 mg/dl.

Tras una semana siguiendo una dieta control (43% energía carbohidratos) los participantes siguen una dieta altísima en carbohidratos (70%) y muy baja en grasa (9%) durante 16 días.

Sí, 16 días. ¿Puede un experimento de apenas 2 semanas de duración demostrar que una dieta “ayuda a controlar la glucemia”? Caca de vaca.

Como vemos en la tabla, los participantes fueron escogidos para que no tuvieran exceso de peso:

Los resultados se clasifican en función de la dosis de insulina de los participantes antes de empezar el experimento. Para los 10 participantes con menor dosis de insulina, vemos que la glucemia en ayunas es de 137 mg/dl con la nueva dieta y sin medicación (insulina), un poco menor que con la dieta control y medicación (150 mg/dl). La glucemia postprandial baja de 150 mg/dl a 123 mg/dl tras las dos semanas de dieta.

El resultado no es para tirar cohetes, y lo más importante: ¿durante cuánto tiempo se van a mantener esos niveles? ¿Somos adivinos? Este experimento no aporta nada sobre control de la glucemia. No puede aportar porque su duración es ridícula.

Veamos más datos. En la siguiente figura se muestran los resultados de 7 participantes que se inyectan más insulina que los anteriores: de 22 a 40 unidades diarias de insulina. Como vamos a ver la historia es bastante diferente a los del otro grupo. Fijémonos en que durante la dieta control, antes de iniciarse la dieta HCF, se incrementa la dosis de insulina para reducir la glucemia en ayunas a 150 mg/dl. No le veo ningún sentido a esa manipulación de la glucemia en la fase de dieta control. El resultado en estos participantes es que la glucemia en ayunas es mantenida en unos 130 mg/dl la primera semana de dieta HCF, a pesar de que se reduce la dosis de insulina, pero ya durante la segunda semana la glucemia en ayunas sube hasta 168 mg/dl. Y nótese que en estos participantes la insulina se ha reducido algo, pero se siguen medicando. Es decir, la glucemia está descontrolada a pesar de la medicación.

En la gráfica anterior no se nos muestra la glucemia postprandial de este grupo de participantes, pero según la Tabla 3 del artículo ésta ha empeorado: de 209 mg/dl pasa a 224 mg/dl. ¿Estas dietas ayudan a tener control glucémico, dice Guyenet?

Por otro lado la gráfica muestra sólo 7 participantes y en el texto se nos dice que a 3 participantes no los incluyeron en la gráfica porque su glucemia sufría grandes vaivenes y no sabían cómo evaluar su control de la diabetes.

The responses of seven patients from the 2nd and 3rd groups are presented in Figure 3. Diabetic control was not difficult in these seven patients, and they did not have wide swings in their plasma glucose values. Three patients (13, 19, and 20) were excluded from Figure 3 because the assessment of diabetic control was more difficult because of wide swings of their plasma glucose values.

¡Qué gran prueba para tratar a un diabético con estas dietas! Bienvenidos a la montaña rusa de la glucemia. Pasadlo bien.

Como nota final, los 3 participantes que partían de una mayor dosis de insulina acabaron el experimento con una glucemia en ayunas entre 140 y 200 mg/dl. Sólo se da el dato de glucemia postprandial para uno de ellos: 220 mg/dl. Su medicación apenas se les redujo: de 48 unidades/día se les bajó a 42 unidades/día.

En resumen:

  • 16 días de duración.
  • En participantes delgados.
  • Resultado desastroso para gran parte de los participantes.

¿Cómo extrapolamos esto a largo plazo en participantes que sí tengan exceso de peso? ¿Decimos que este experimento demuestra que estas dietas ayudan a controlar la glucemia?

¿Cómo un experimento de 16 días de duración puede demostrar que una dieta ayuda a controlar la glucemia? Salvo que seas un alumno aventajado de la Bruja Lola y seas capaz de adivinar el futuro, no puede.

Leer más:

Dietas con mismo reparto de macronutrientes pero con almidón de distinto índice glucémico. ¿Engordan lo mismo ambas dietas?

Dietary Amylose-Amylopectin Starch Content Affects Glucose and Lipid Metabolism in Adipocytes of Normal and Diabetic Rats

Ratas. Dos grupos de animales siguen exactamente la misma dieta, con la única diferencia del índice glucémico del almidón (un tipo de carbohidratos) empleado:

starches with different amylose-amylopectin ratios (waxy cornstarch, 5–995 g/kg; mung beans, 320–680 g/kg) were incorporated into a mixed meal

Si, como muestra la tabla bajo estas líneas, la ingesta energética es la misma, ¿qué animales tendrán más grasa corporal tras tres semanas de seguir la dieta, los que siguen la dieta de mayor o de menor índice glucémico? ¿Cuál es nuestra predicción?

 

We conclude that in both normal and diabetic rats, the chronic replacement of a high glycemic index starch by a low glycemic index one in a mixed diet increases insulin-stimulated glucose oxidation, decreases glucose incorporation into total lipids and decreases epididymal adipocyte diameter. Thus, the type of starch mixed into the diet has important metabolic consequences at the cellular level in both normal and diabetic rats.

Concluimos que tanto en ratas normales como diabéticas, el reemplazo crónico de un almidón de alto índice glucémico por uno de bajo índice glucémico en una dieta mixta aumenta la oxidación de glucosa estimulada por insulina, disminuye la incorporación de glucosa a los lípidos totales y disminuye el diámetro del adipocito epididimal. Por lo tanto, el tipo de almidón mezclado en la dieta tiene importantes consecuencias metabólicas a nivel celular tanto en ratas normales como en diabéticas.

¿Qué ha causado una mayor acumulación de grasa en un grupo que en otro?

Hemos visto en el blog algunos resultados en humanos y en animales que van en el mismo sentido.

NOTA: en la tabla que muestra la grasa epididimal, los adipocitos de las ratas normales (no diabéticas) también tienen adipocitos de mayor diámetro con el almidón de alto índice glucémico, pero eso no se manifiesta en la grasa total medida en gramos. La razón puede ser, según los autores del artículo, que la corta duración del experimento no haya permitido que se manifiesten macroscópicamente los cambios a nivel celular.

¿Es posible revertir la diabetes con una dieta alta en hidratos de carbono?

El mensaje oficial sobre la diabetes tipo 2 es que ésta es de “naturaleza progresiva” y que no se consigue el control glucémico a pesar de que el diabético cada vez usa más medicamentos y mayores dosis de los mismos:

Because type 2 diabetes is progressive, and oral therapies fail to control HbA1c over time, most patients will eventually resort to injectable regimens and adherence to these is low (fuente)

Debido a que la diabetes tipo 2 es progresiva y las terapias orales no logran controlar la HbA1c a lo largo del tiempo, la mayoría de los pacientes eventualmente recurrirán a regímenes inyectables y la adherencia a estos es baja

Type 2 diabetes is a progressive syndrome that evolves toward complete insulin deficiency during the patient’s life (fuente)

La diabetes tipo 2 es un síndrome progresivo que evoluciona hacia una deficiencia completa de insulina durante la vida del paciente

most patients will require oral glucose-lowering drugs and, because of the progressive nature of T2DM, many patients eventually will require insulin (fuente)

la mayoría de los pacientes requerirán medicamentos orales para reducir la glucosa y, debido a la naturaleza progresiva de la DMT2, muchos pacientes eventualmente requerirán insulina

lifestyle changes that involve high carbohydrate intake have the potential for increasing the need for drugs (fuente)

los cambios en el estilo de vida que involucran un alto consumo de carbohidratos tienen el potencial de aumentar la necesidad de medicamentos

Type 2 diabetes (T2D) has long been identified as an incurable chronic disease. The best outcome that has been expected is amelioration of diabetes symptoms or slowing its inevitable progression. (fuente)

La diabetes tipo 2 (T2D) ha sido identificada durante mucho tiempo como una enfermedad crónica incurable. El mejor resultado que se ha esperado es una mejoría de los síntomas de la diabetes o una desaceleración de su inevitable progresión.

Y, sin embargo, se sigue insistiendo en el mismo tratamiento, sabiendo que no funciona. Y escuchamos a médicos y nutricionistas decir que no pasa nada por comer lo que a uno le apetezca, que no hay razón para renunciar a los placeres de la vida, que “lo importante es el global de la dieta”. Palabras vacías que lo único que hacen es justificar que está bien no cuidarse. No necesitamos médicos que interpreten su profesión como ser “coleguillas de barra de bar”, ni que se crean inteligentes y que crean que sus ideas sobre la vida aportan algo a sus clientes, ni que disculpen con su ideología que la gente no se quiera cuidar. Es nuestra salud de lo que están hablando. No somos sus amigos, somos sus CLIENTES. Sus “pensamientos” se los pueden callar, especialmente cuando tratan con personas que no tienen capacidad para defenderse de su incompetencia.

¿Dónde está la evidencia científica de que se puede revertir la diabetes con una dieta que tenga un 50% de carbohidratos? ¿Qué evidencia científica hace pensar a ciertos médicos y nutricionistas que se puede revertir la diabetes simplemente “comiendo menos” o consumiendo los carbohidratos saludables?

U.K. Prospective Diabetes Study 16 Overview of 6 Years’ Therapy of Type II Diabetes: A Progressive Disease

En la gráfica vemos en un seguimiento de 6 años, cómo la glucemia en ayunas y la hemoglobina glicosilada (HbA1c) crecen con el tiempo en personas con diabetes tipo 2

Y las complicaciones de todo tipo van a más con el tiempo:

¿Es porque la gente deja de usar la medicación? No, al contrario: la pérdida del control glucémico sucede a pesar de un aumento progresivo de la medicación para la diabetes:

The increase in glycemia with metformin therapy occurred despite physicians’ increasing the doses.

The increase in glycemia in the intensive group occurred despite physicians’ increasing the doses of medication.

Despite continuing dietary advice and increasing the doses of sulfonylurea, metformin, or insulin, by 6 years after the diagnosis of diabetes, 53, 59, and 47% respectively of patients in the intensive group had FPG above 7.8 mmol/1, the reported threshold for microvascular disease, and 82, 94, and 80% respectively of patients had FPG levels >6 mmol/1, the putative threshold for cardiovascular disease.

Glycemic Control With Diet, Sulfonylurea, Metformin, or Insulin in Patients With Type 2 Diabetes MellitusProgressive Requirement for Multiple Therapies (UKPDS 49)

El fracaso de las monoterapias para la T2D es consistente con el progresivo fallo de la funcionalidad de las células beta del páncreas:

The increasing failure of monotherapy with sulfonylurea, metformin, or insulin to achieve tight glycemic control over the first 9 years following diagnosis of type 2 diabetes is consistent with the progressive decline of β-cell function.

Pasados 3 años del diagnóstico de diabetes, el 50% de los diabéticos ya necesitan fármacos adicionales para controlar la glucemia. Al cabo de 9 años los necesitan el 75% de los diabéticos tipo 2.

By 3 years after diagnosis of diabetes, approximately 50% of patients will need more than 1 pharmacological agent (ie, multiple therapies) because monotherapy does not achieve the target values of HbA1c , and by 9 years approximately 75% of patients will need multiple therapies to achieve FPG concentrations of less than 7.8 mmol/L (140 mg/dL) or HbA1c levels below 7%.

Glycemic control among patients in China with type 2 diabetes mellitus receiving oral drugs or injectables

Con el paso del tiempo tras el diagnóstico de diabetes, cada vez son menos los diabéticos a los que les basta un fármaco oral y cada vez son más a los que se recetan inyecciones de insulina:

The use of oral agents alone decreased with diabetes duration (from 72.58% in individuals with a duration of <1 year to 47.57% in individuals with a diabetes duration of ≥10 years). Corresponding increases in OAD plus insulin use were also observed.

En la gráfica se muestra la HbA1c media en función del tiempo desde el diagnóstico de diabetes (círculos negros) y el porcentaje de pacientes que tenían una HbA1c<7.0% (círculos huecos). Cada vez más fármacos para tener peor control de la enfermedad.

Nutritional intervention in patients with type 2 diabetes who are hyperglycaemic despite optimised drug treatment—Lifestyle Over and Above Drugs in Diabetes (LOADD) study: randomised controlled trial

En este experimento se pone a prueba una intervención dietaria con un 50% de carbohidratos, baja en grasa y acorde a las directrices nutricionales oficiales:

The recommended distribution of macronutrients was protein 10-20% of total energy, total fat less than 30% of total energy, saturated fat less than 10% of total energy or less than 8% of total energy if low density lipoprotein cholesterol was raised, polyunsaturated fatty acids less than 10% of total energy, and carbohydrate 45-60% of total energy.

The emphasis was on appropriate food quantities, vegetables, fruit, legumes, wholegrain cereals, fish (preferably oily), nuts, low fat dairy products, and appropriate fats and oils. Meat, when consumed, was to be lean.

Como vemos en la tabla, la HbA1c bajó de 8.9 a 8.4% en seis meses en el grupo de intervención:

¿Mejor cuidar la calidad de la dieta que no cuidarla? Sí. Pero esto que vemos no es una remisión de la diabetes ni se ha logrado un buen control de la glucemia. El resultado sólo es algo mejor que antes, pero no es bueno.

Glycemic Durability of Rosiglitazone, Metformin, or Glyburide Monotherapy

Con el paso del tiempo que se tiene diabetes tipo 2, cada vez más pacientes alcanzan una glucemia en ayunas (180 mg/dl) que es interpretada como fracaso en el control de la glucemia:

Y la HbA1c no deja de subir:

Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes

Intervención Look AHEAD basada en estilo de vida (comer menos y moverse más):

The ILI aimed to reduce total caloric intake to 1200 to 1800 kcal/d through reductions in total and saturated fat intake and by increasing physical activity levels to a goal of 175 min/wk.

Se redujo temporalmente la hemoglobina glicosilada (gráfica a la izquierda, curva azul), pero a partir del sexto año la diferencia con el grupo control es mínima. La HbA1c no llega a bajar de 6.5% en ningún momento. Al cabo de 10 años la pérdida de peso era de 6 kg en el grupo de intervención y 3.5 kg en el grupo control (gráfica de la derecha). El peso reducido no está evitando que la enfermedad vaya a más.

Nótese por otro lado cómo el peso se reduce un par de kg en la segunda parte del estudio. Es posiblemente el efecto de un nuevo intento de bajar de peso, y no el resultado de la intervención original.

Remisión de la diabetes del 9.2%, 6.4% y 3.5% al cabo de 2, 3 y 4 años, respectivamente (fuente).

Por otro lado, si la HbA1c era excesivamente alta los participantes no eran admitidos en el experimento:

Look AHEAD excluded participants with particularly high hemoglobin A1c (HbA1c) levels (>11%),

Among ILI participants, 9.2% (95% CI, 7.9%-10.4%), 6.4% (95% CI, 5.3%-7.4%), and 3.5% (95% CI, 2.7%-4.3%) had continuous, sustained remission for at least 2, at least 3, and 4 years, respectively, compared with less than 2% of DSE participants (1.7% [95% CI, 1.2%-2.3%] for at least 2 years; 1.3% [95% CI, 0.8%-1.7%] for at least 3 years; and 0.5% [95% CI, 0.2%-0.8%] for 4 years).

Two-year results of the randomised Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) 

Pocos casos más ilustrativos que este experimento del daño que hace la pseudociencia del balance energético. El codirector de este experimento cree que revertir la diabetes es una cuestión de perder peso y mantener lo perdido:

everyone in remission needs to know that evidence to date tells us that your Type 2 diabetes will return if you regain weight. (fuente)

Will diabetes come back? No, provided weight is kept down below an individual’s personal fat threshold to trigger Type 2 diabetes. (fuente)

Y víctima de la calorexia cree que perder peso es una cuestión de comer menos y moverse más:

What is the best advice to prevent weight regain? Certainly it must be a eucaloric diet with increased daily physical exercise, although possible benefits of specific foodstuffs require to be formally tested. (fuente)

If that person adjusts the handlebars to remove the driving factor of positive calorie balance, the cycles can be reversed. (fuente)

Si la remisión de la diabetes depende de perder peso y mantenerlo, y eso es algo que no sabemos hacer, ¿qué esperan, que mágicamente en este experimento sí funcione la restricción calórica para adelgazar? ¿Nos sorprende que no lo haga?

Cambio en la HbA1c clasificado según si el participante estaba en remisión a los 12 y/o a los 24 meses:

At 24 months, without imputing missing data and assuming no remission for those without data, diabetes was in remission in 53/129 (41·1%) participants in the intervention group (35·6% of 149 commencing the intervention) and 5/149 (3·4%) in the control group (adjusted odds ratio for imputed outcome 25·82, 95% confidence interval (8·25, 80·84); p<0·0001).

Como vemos, en la mayor parte de la gente los resultados son sólo temporales. Pero lo resuelven culpando a la persona del fracaso del método. Y a seguir igual otro siglo.

Very low-carbohydrate diets in the management of diabetes revisited

De este artículo rescato una reflexión interesante: con una dieta alta en carbohidratos, cada vez hace falta más medicación para evitar la hiperglucemia, y el control glucémico no puede ser bueno por el miedo a producir una hipoglucemia. Sin embargo, una persona que controla su T2D sin medicación, raro sería que tuviera una hipoglucemia.

One problem with high-carbohydrate diets in type 2 diabetes is that progressive increases in medications are often required to prevent hyperglycaemia, yet often glycaemic control remains poor because of the risk of hypoglycaemia.

A person with type 2 diabetes who is not using glucose-lowering medication is thus an unlikely candidate for symptomatic hypoglycaemia on a low-carbohydrate diet. If glucose-lowering drugs are being used, then doses will need to be adjusted appropriately (an all-important caveat)

Más sobre las hipoglucemias: “Hipoglucemias que no lo son“.

¿Se puede seguir prometiendo revertir la diabetes tipo 2 con una dieta alta en carbohidratos?

¿De repente va a suceder lo que no ha sucedido nunca? ¿De repente el enfoque que lleva a cada vez más medicación y peor control glucémico va a ser útil para revertir la enfermedad? No tiene sentido.

NOTA: la glucemia elevada no es sólo un síntoma, sino que en sí es un insulto que daña la salud de TODOS los diabéticos:

diabetic complications are clearly operative in all individuals with hyperglycemia (fuente)

y es que hay ciertas células en nuestro cuerpo que no son capaces de resistir una glucemia elevada:

most cells are able to reduce the transport of glucose inside the cell when they are exposed to hyperglycemia, so that their internal glucose concentration stays constant. In contrast, the cells damaged by hyperglycemia are those that cannot do this efficiently (fuente)

NOTA: Hemos visto en el blog experimentos interesantes con dietas cetogénicas en T2D:

 

¿Señalando al enemigo, Marc?

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No necesitas feedback, Marc, necesitas ética para no poner en la picota a alguien de forma gratuita con la primera excusa que encuentras. No digo que la crítica sea indeseable en general, lo que digo es que la tuya en este caso no tiene más fundamento que el deseo de señalar a alguien. Espero que el rebaño te dé el calorcito que te has ganado. Y 30 monedas de plata por tus servicios.

¿De qué estoy hablando? De la diapositiva 8. Como la imagen es demasiado grande, si alguien quiere leer esta diapositiva, simplemente pinchando en la imagen se accede al original.

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Atentos a la jugada de Marc Casañas que vemos en esa diapositiva. Coge este tuit de Cecilia:

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y lo usa para poner a Cecilia como ejemplo de persona que hace lo contrario de lo que predica, contraponiéndolo con otro tuit de Cecilia en el que ésta alerta de que en las opiniones muchas veces se omite información que es importante para nuestra comprensión. Éste es el otro tuit que aparece en la diapositiva:

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¿Qué dice el tuit de Cecilia que sea reprobable o erróneo? Nada. Pero eso no ha sido argumento suficiente para que Marc se corte un pelo a la hora de dibujarle la diana en la espalda a Cecilia. ¡Qué machote!

Como hemos visto, en su tuit Cecilia dice que en un 60% de los casos revertir la diabetes es posible y que el éxito no es sólo por la pérdida de peso, pues la dieta baja en carbohidratos consigue recuperar la funcionalidad de las células beta del páncreas. ¿Qué dice el artículo que ella cita? Pues exactamente lo mismo que dice ella: que la tasa de remisión de la diabetes es del 60%, tal y como se muestra clarísimamente en la tabla 1 de ese artículo:

tabla-1
Y el artículo también dice que los cambios no son debidos a la pérdida de peso, pues se manifiestan antes de que exista una pérdida de peso relevante, como podemos leer textualmente en el texto del artículo. El original en alemán y a continuación la traducción al español:

Gemeint sind nicht die drastischen Eingriffe der bariatrischen Chirurgie, sondern die britischen Studien der Forscher um Roy Taylor (DIRECT) zur Mahlzeiten-Ersatztherapie und die VIRTA-Studie (Abb. 1) von Hallberg, Volek und Phinney aus den USA zum Erfolg einer extrem kohlenhydratbeschränkten, ketogenen Ernährung [5, 6]. Nach einer Woche wurde der Nüchtern-Blutzucker normalisiert, innerhalb von vier Wochen der Leberfettgehalt. Teilweise erholte sich die Funktion der insulinproduzierenden Betazellen. Interessant ist in diesem Zusammenhang, dass es nicht der mittelfristig erreichte Gewichtsverlust ist, der die Diabetesremission bewirkt, sondern dass sich der Stoffwechsel bei strenger Kohlenhydrat bzw. Kalorien-Reduktion bereits vor einem relevanten Gewichtsverlust innerhalb weniger Tage umstellt.

Ésta no es la intervención drástica de la cirugía bariátrica, sino los estudios británicos de los investigadores Roy Taylor (DIRECT) sobre la terapia de reemplazo de comidas y el estudio VIRTA (Figura 1) por Hallberg, Volek y Phinney de los Estados Unidos sobre el éxito de una dieta extremadamente restringida en carbohidratos, dieta cetogénica [5, 6]. Después de una semana, se normalizó la glucemia en ayunas, dentro de cuatro semanas el contenido de grasa en el hígado. En parte, la función de las células beta productoras de insulina se recuperó. Es interesante en este contexto que no es la pérdida de peso a medio plazo la que causa la remisión de la diabetes, sino que el metabolismo con una reducción severa de carbohidratos o calorías ya cambia antes de una pérdida de peso relevante en unos pocos días.

Es decir, que el contenido del tuit de Cecilia lo encontramos por completo de forma textual en el artículo en cuestión. No hay error alguno en su tuit.

¿Entonces, qué está pasando aquí?

Lo que le reprocha Marc a Cecilia es que omita información, es decir, que no hable en su tuit de todo lo que él cree que hay que hablar. Porque Marc Casañas, en su infinita humildad, es el que establece en las redes sociales qué contenido tienen que tener los tuits de la gente, especialmente los tuits de Cecilia.

Y es que Marc siempre que habla de cirugía bariátrica, también nombra las dietas bajas en carbohidratos… ¡Ah no, espera, no lo hace!

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Y cuando Marc habla de la restricción calórica o del estudio DIRECT, nunca olvida nombrar la restricción de carbohidratos para el tratamiento de la diabetes. ¡Ah no, espera, no lo hace!

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¿Qué pasa Marc, que no tenías material tuyo suficiente para hablar de omisión de información? Ay, el calorcito del rebaño qué malo es. Bien seguro te sientes ahí para dar la puñalada trapera, ¿verdad?

Venga, un par de tuits más en los que Marc “olvida” mencionar la restricción de carbohidratos cuando habla de tratar la diabetes con restricción calórica:

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O a lo mejor lo que sucede es que según el criterio de Marc, él sí puede hablar de lo que le venga en gana en sus tuits, que es la restricción calórica, sin sentirse obligado a hablar cada vez de la restricción de carbohidratos. ¿Tienes un criterio para ti, Marc, y otro que usas para atacar a los demás? ¿Te suena la palabra “ética”, Marc?

Y si cree que las dietas bajas en carbohidratos son “la peor moda nutricional que ha existido”, él sí puede opinar libremente en twitter:

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¿Cada vez que se menciona el resultado de una dieta baja en carbohidratos en tratamiento de la diabetes, hay obligación de hablar de la restricción calórica? ¿Eso es lo que cree Marc pero él no se siente obligado a hablar de la restricción de carbohidratos cada vez que menciona la restricción calórica? ¡Cuánta hipocresía, cuánta arrogancia y cuánta falsedad! Estarás contento, Marc… Háblame de ética, Marc, háblame de ética, que de eso sabes mucho.

La restricción calórica como tratamiento de la diabetes

Dejo para la siguiente entrada del blog el análisis de lo “bien” que nos va con la estupidez del balance energético en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Resumen: lo que una persona diabética puede esperar es que con el tiempo cada vez necesite más fármacos para tener peor control de la enfermedad.

¿No dicen los metaanálisis que a largo plazo da igual que sea low-carb la dieta? Sólo si en lugar de analizar el contenido de esos metaanálisis te quedas con los titulares (ver). Suele hacerse cuando el resultado conviene a las creencias que tenemos. Pero no convierte nuestras creencias en correctas.

Como vimos hace poco, existe evidencia de que la restricción de carbohidratos puede reducir la glucemia incluso en condiciones isocalóricas con otras dietas (ver, vía Andrés).

¿Y el estudio DIRECT que se menciona en el artículo? Es un experimento en el que únicamente dejaron participar a diabéticos tipo 2 de diagnóstico reciente (menos de 6 años), que consigue una tasa de remisión de sólo 1/3 de los participantes al cabo de 2 años, y que está basado en un tratamiento dietético insostenible a largo plazo, como es por definición la restricción calórica. Es decir, más de la misma basura ideológica que los diabéticos llevan décadas pagando con su salud por culpa de unas instituciones médicas absolutamente incompetentes. Si a Marc Casañas le parece que el DIRECT es un experimento reseñable de alguna forma, es sólo su opinión (una opinión claramente sesgada, por otro lado). Si cree que hay obligación de hablar de ese experimento cada vez que se menciona la diabetes tipo 2, en ese caso necesita ayuda profesional.

Marc, ¿quieres hablar de hipocresía? Mírate en un espejo

Recordarás que a NutriSapiens, grupo del que formas parte, os propuse un debate conmigo (ver). Dijisteis que no. Entendía y entiendo que estáis en vuestro derecho a rechazar mi propuesta. Pero si buscas a alguien que dice una cosa y hace la contraria, ése eres tú.

Debate siempre en cualquier ámbito sobre cualquier cosa”
“El “déficit” de debate es lo que nos lleva a derivas no muy sanas.”
“Más (no menos) debate please.”
“Hace falta debate
“¡Y más debate! Que en lo sanitario solo hay censuras leñe.”
“quiero crear debate
“¿Problema principal para mí? Ausencia de debate por posible estigmatización / negación fondos. Monocultivo de la “evidencia”.”
“Orgulloso de ser un “statin denialist” and “cholesterol sceptic”. Disfruto con estas etiquetas. Y con el debate :).”
“Los “movimientos basados en la evidencia” los peores. Puros auto-bombos erigiéndose como “la verdad”, paternalistas y anuladores de debate.”
“Censura en ciencia (debates) es una acción oximorónica. Es no entender cómo se forma el conocimiento. Not even wrong.”

 

NOTA: aparte de Marc, hay un segundo firmante de la ponencia. Un señor que se autodenomina “joven epidemiólogo”. Él solito se descalifica, pues lo suyo es tan respetable como proclamar ser un joven homeópata, ambos dedicados a la charlatanería. Pero jóvenes, eso sí. ¡Viva la juventud!

Leer más:

 

El meta-análisis, otra forma de mentir (III)

Vamos a ver el detalle de un metaanálisis que supuestamente dice que las dietas low-carb no son mejores en el control de la glucemia que las dietas actualmente recomendadas para los diabéticos.

¿Cuál es el problema de los metaanálisis? Pues que se usan muy a menudo para juntar varios estudios que de ser considerados de forma individual serían descartados por su falta de calidad o por ser inapropiados para la cuestión que se está tratando.

Systematic review and meta-analysis of dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes

Resultados a corto plazo

A corto plazo, prácticamente la totalidad de los experimentos contemplados en el metaanálisis confirman una hemoglobina glicosilada (HbA1c) más baja con la dieta más restringida en carbohidratos. No analizo los experimentos, pues casi todos ellos los voy a comentar como parte de la gráfica que viene luego, la de resultados a largo plazo.

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Vemos que sólo el último experimento de la lista, Krebs 2012, muestra un resultado favorable a corto plazo a la dieta con más carbohidratos. Adelanto que en ese experimento no hay absolutamente ninguna diferencia en el consumo de carbohidratos en ambos grupos dietarios. ¿Cómo se puede incluir ese dato en un metaanálisis que supuestamente pretende arrojar luz sobre el efecto de la restricción de carbohidratos? Un metaanálisis es un gran método para desinformar con experimentos que por sí mismos no valen nada.

Resultados a largo plazo

Esta otra gráfica muestra los datos del metaanálisis para los experimentos de al menos 1 año de duración:

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¿Vemos el experimento de Iqbal 2010, el que tiene más peso y que supuestamente es ligeramente favorable a la dieta más alta en carbohidratos? Bueno, pues adelanto que en ese experimento la dieta que nominalmente era low-carb, la que supuestamente pierde en la comparación, era la dieta que de hecho fue más alta en carbohidratos. Supongo que con esto nos vamos haciendo una idea de la calidad de esta revisión sistemática.

Vamos a revisar esos 7 experimentos incluidos en la gráfica anterior.

1.- Davis 2012. “Diabetes-specific Quality of Life After a Low-carbohydrate and Low-fat Dietary Intervention

Se compara un consumo medio de 140 g/d y 190 g/d de carbohidratos:

The mean (±SD) 12 month carbohydrate intake was 142 ± 97 grams in the low-carbohydrate arm and 192 ± 90 grams in the low-fat arm (P = .12).

En el artículo previo de ese mismo experimento nos dan consumo final (al cabo de un año) en ambos grupos: 137 y 226 g/d de carbohidratos, respectivamente.

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Con esa mínima diferencia entre dietas, el resultado en la HbA1c también es pequeño. Faborable a la restricción de carbohidratos, pero poca diferencia:

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2.- Elhayany, 2010. “A low carbohydrate Mediterranean diet improves cardiovascular risk factors and diabetes control among overweight patients with type 2 diabetes mellitus: a 1-year prospective randomized intervention study

El porcentaje de carbohidratos real en este experimento es del 42% en la dieta supuestamente low-carb, mientras que es de un 45% en las otras dos dietas. Es decir, ninguna diferencia entre dietas.

The opposite trend was observed for the percentage of carbohydrate intake, being highest in the ADA, and lowest in the LCM diet (45.4, 45.2, 41.9 for ADA, TM and LCM, respectively, p = 0.011).

La HbA1c se redujo más en la dieta supuestamente low-carb que en las otras:

The reduction in HbA1c was significantly greater in the LCM diet than in the ADA diet (−2.0 and −1.6%, respectively, p < 0.022).

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Un apunte muy interesante: los autores del metaanálisis escogen como resultado para comparar el del grupo TM, con el que la diferencia es de sólo un 0.2%, en lugar de escoger el grupo ADA, la dieta más alta en carbohidratos, con el que la diferencia es de un 0.4%. ¿Por qué razón escogieron el dato menos favorable a la dieta más baja en carbohidratos? Mmmmm….

3.- Guldbrand, 2012. “In type 2 diabetes, randomisation to advice to follow a low-carbohydrate diet transiently improves glycaemic control compared with advice to follow a low-fat diet producing a similar weight loss

Datos de ingesta de carbohidratos:

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Nótese que la ingesta es de tan sólo 1250 kcal/d en el grupo low-carb, con 97 g/d de carbohidratos. 1500 kcal/d en la dieta con un 47% de carbohidratos, con 175 g de carbohidratos.

En el grupo low-carb la hemoglobina glicosilada se mantuvo, mientras que en el grupo low-fat subió un 0.2%.

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Como podemos observar en el gráfico del metaanálisis, en lugar de incluir en ese gráfico el cambio en cada grupo, lo que hacen es incluir el valor final de HbA1c, una trampa con la que el grupo que empeora la HbA1c se convierte “mágicamente” en el que obtiene un resultado positivo: pasar de 7.2 a 7.4% se convierte en un resultado mejor que mantenerse en 7.5%, porque 7.4% es menor que 7.5%. De forma gráfica, con esa maniobra convierten en mejor resultado en la HbA1c el del grupo de los círculos huecos:

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Nota: hablé de este experimento en esta entrada del blog.

4.- Iqbal, 2010. Effects of a low-intensity intervention that prescribed a low-carbohydrate vs. a low-fat diet in obese, diabetic participants. Obesity (Silver Spring)

Este experimento tiene mucha relevancia, pues se le asigna en el metaanálisis la mitad del peso total del mismo. O sea, que él sólo es tenido en cuenta tanto como todos los demás juntos.

Como vemos en la tabla, el grupo supuestamente low-carb acabó consumiento más carbohidratos que el low-fat: 47.9% frente a 46.7%. Diferencia en realidad inexistente.

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Esto significa que el experimento de más peso del metaanálisis, que muestra resultado ligeramente favorable a la dieta low-fat, en realidad muestra que la restricción de carbohidratos sí reduce la HbA1c, en los meses en que sí hubo restricción de carbohidratos, claro:

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5.- Krebs, 2012. “The Diabetes Excess Weight Loss (DEWL) Trial: a randomised controlled trial of high-protein versus high-carbohydrate diets over 2 years in type 2 diabetes

En este experimento no hay absolutamente ninguna diferencia entre grupos en el consumo de carbohidratos:

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¿Qué esperamos encontrar en la HbA1c? Pues eso: ninguna diferencia.

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Una gran victoria para las dietas altas en carbohidratos, que son ambas y que empatan entre sí. ¿Y esta “cosa” se pone en un metaanálisis que habla de “dietary carbohydrate restriction”?

6.- Larsen, 2011. “The effect of high-protein, low-carbohydrate diets in the treatment of type 2 diabetes: a 12 month randomised controlled trial

Dos dietas prácticamente idénticas en términos de carbohidratos: 42% en una, 48% en la otra.

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Sin diferencias en la HbA1c, como es de esperar:

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Nótese por otro lado, que la dieta low-carb tiene más proteína que la high-carb: 27% frente a 19%. La proteína puede afectar también a la HbA1c (ver).

7.- Wolever, 2008. “The Canadian Trial of Carbohydrates in Diabetes (CCD), a 1-y controlled trial of low-glycemic-index dietary carbohydrate in type 2 diabetes: no effect on glycated hemoglobin but reduction in C-reactive protein

Nuevamente, un experimento importante en el metaanálisis, pues supone un tercio del peso total del mismo.

Hay tres dietas, que van desde el 39% hasta el 52% de carbohidratos:

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Sin diferencia en los valores de partida de la HbA1c:

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Sin diferencias en los valores finales de la HbA1c:

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Resumen

  Low-carb (%kcal) Comentario
Davis 2012 33% Resultado favorable a la low-carb
Elhayany, 2010 42% Ninguna diferencia entre dietas (42% frente a 45%)
Guldbrand, 2012 31% Se asignó el resultado positivo de la low-carb a la high-fat.

Se comparan dos dietas muy hipocalóricas.

Iqbal, 2010 48% Más carbohidratos en la low-carb que en la otra dieta
Krebs, 2012 46% Ninguna diferencia entre dietas
Larsen, 2011. 42% Diferencia mínima entre dietas (42% frente a 48%), siendo la low-carb también alta en proteína
Wolever, 2008 39%

Una dieta baja en carbohidratos debe tener o bien menos de 130 g/d o menos de un 26% de las calorías procedentes de carbohidratos (ver). ¿Es eso lo que vemos en los experimentos empleados en este metaanálisis?

Es posible que una dieta con un 40% de la energía en forma de carbohidratos aporte poco a un diabético tipo 2. Lo que no se puede hacer es llamar a esas dietas “bajas en carbohidratos” y sacar conclusiones de estos experimentos sobre las dietas bajas en carbohidratos.

Hay resultados publicados en la literatura científica con dietas que sí son restringidas en carbohidratos que hablan de una ventaja para el diabético tipo 2. Por ejemplo, en el experimento de Gannon y Nuttall de 2004, con una dieta con un 20% de las calorías procedentes de carbohidratos, se demostró una clara ventaja en la hemoglobina glicosilada.

Según los autores, puesto que la hemoglobina glicosilada tiene un tiempo de vida medio de 33 días, el valor real de la HbA1c era de 5.4% al final del experimento.

¿Fue gracias a que la dieta low-carb hizo comer menos y la consiguiente pérdida de peso se tradujo en mejor HbA1c? No hubo diferente cambio en el peso corporal entre grupos experimentales, por diseño del experimento (se ajustaba la cantidad de comida para tratar de mantenerlo estable):

even though we attempted to keep the participants’ body weight stable, the participants lost a mean of 4 lb while ingesting both diets […] the average body weight decreased by 4 lb (1.8 kg) during the 5-week study period, regardless of diet.

aunque intentamos mantener el peso de los participantes estable, estos perdieron una media de 4 libras mientras consumían ambas dietas […] el peso corporal promedio disminuyó en 4 libras (1.8 kg) durante el período de estudio de 5 semanas, independientemente de la dieta.

Insisto: el mejor resultado de la dieta low-carb no se puede atribuir exclusivamente a una reducción de peso ni de calorías, aunque estemos hartos de escuchar que es así (ver).

Otros resultados con dietas cetogénicas (pinchar en la imagen para acceder a los artículos):

Tampoco en el estudio de Boden et al. de 2005, se puede atribuir la normalización de la glucemia a la pérdida de peso. Aunque se les dijo a los participantes que podían comer cuanto quisieran, en este experimento sólo perdieron 1.65 kg (partiendo de 110 kg). Por perder peso no fue.

Pero en este experimento sí redujeron la ingesta (unas 1000 kcal/d), aunque no era parte del protocolo del experimento, en las dos semanas que duró.

En otro experimento, con una dieta de sólo 600 kcal/d y en participantes de diagnóstico reciente (en los últimos 4 años) de diabetes tipo 2, en sólo una semana (y habiendo perdido más de 4 kg) la glucemia en ayunas ya se había normalizado (ver).

El problema de la restricción calórica es que es una medida insostenible en el tiempo. Y sus resultados (i.e. la pérdida de peso a corto plazo), también parecen insostenibles en el tiempo para la mayoría de la gente. ¿Qué se hace tras la etapa de restricción calórica para evitar que vuelva el peso perdido?

How can we motivate patients and how can we sustain what was achieved within a few weeks for decades? Remission in a week may not be cure for life. How skilled are we as healthcare professionals in helping patients to lose weight and avoid weight regain? Did you ever get any training in such skills? I didn’t. (fuente)

¿Cómo podemos motivar a los pacientes y cómo podemos sostener lo que se logra en unas pocas semanas durante décadas? La remisión en una semana puede no ser una cura de por vida. ¿Cómo de capaces somos como profesionales de la salud para ayudar a los pacientes a perder peso y evitar recuperar el peso? ¿Alguna vez se te formó en tales habilidades? A mí no.

La verdad es que no entiendo la insistencia en hablar de motivación, cuando no hay ninguna evidencia científica que haga pensar que el tratamiento funciona a largo plazo de ser aplicado a rajatabla (ver).

Leer más:

Un año de dieta cetogénica en diabetes tipo 2. VIRTA

Basta recorrer la historia para descubrir la oscura trama de influencias que dieron origen a la ortodoxia nutricional. Desde Ancel Keys hasta las guías vigentes. Desde la fobia a las grasas saturadas (hoy en retroceso) hasta el encendido rechazo a las dietas bajas en carbohidratos para pacientes diabéticos o resistentes a la insulina con disrupción metabólica como si fueran una propuesta criminal y no una alternativa más a evaluar científicamente en casos concretos. Daniel Flichtentrei

Effectiveness and Safety of a Novel Care Model for the Management of Type 2 Diabetes at 1 Year: An Open-Label, Non-Randomized, Controlled Study

Sin restricción de cantidad de comida:

Participants were coached to incorporate dietary fats to satiety

Los participantes debían consumir muy pocos carbohidratos, y los niveles de cuerpos cetónicos confirmaron adhesión a la dieta:

En la gráfica se representa la hemoglobina glicosilada antes y después del tratamiento para cada paciente: a la izquierda el grupo de intervención, a la derecha el grupo de “tratamiento habitual”. Los pacientes cuyo punto está debajo de la recta redujeron su hemoglobina glicosilada, los que están por encima empeoraron. Cuanto más por debajo de la recta está el punto, mayor es la mejora.

Perdieron una media de 13 kg de peso, y casi todos los participantes perdieron algo de peso:

En la gráfica se muestra para distintos tipos de medicación, qué porcentaje de participantes la dejó de necesitar (azul oscuro) o redujo la dosis (azul claro). A simple vista se ve que el grupo de intervención tiene mayor área en azul.

Comparativa entre grupos:

Leer más:

La miel, novedoso agente antidiabético. O nada de eso.

La miel, agente antidiabetes: no sólo no es perjudicial, sino que es beneficiosa y debería considerarse su uso como tratamiento contra la diabetes. O eso nos dicen.

¿Debes dar miel a tu hijo diabético? Vamos a ver en qué se basa ese consejo.

Honey and cardiovascular risk factors, in normal individuals and in patients with diabetes mellitus or dyslipidemia

Experimentos en personas que tienen diabetes. En todos los experimentos se compara consumir miel con consumir otros tipos de azúcares:

El único artículo en el que no aparece explícitamente en la tabla anterior con qué se está comparando es el primero de ellos. La comparación en ese artículo también fue con otros azúcares (glucosa y sacarosa), como su título deja bien claro: “Plasma glucose responses to glucose, sucrose, and honey in patients with diabetes mellitus: an analysis of glycaemic and peak incremental indices“.

Que la miel sea mejor que la sacarosa o la harina no convierte a la miel en un alimento recomendable para una persona con diabetes. ¿A quién le importa si es mejor o peor que otros azúcares? La pregunta correcta es si es conveniente consumir miel o si es preferible no consumirla.

A Review on the Protective Effects of Honey against Metabolic Syndrome.

En este artículo nos dicen que la miel protege frente al síndrome metabólico y que habría que considerar integrarla como parte del tratamiento del mismo:

Honey protects against MetS by exerting anti-obesity, antidiabetic, hypolipidemic and hypotensive activities.

Therefore, there is a strong potential for honey supplementation to be integrated into the management of MetS, both as preventive as well as adjunct therapeutic agents.

Efectos antiobesidad

Todos los estudios son en ratas salvo dos: uno de un mes de duración y uno de 56 días de duración.

El experimento de 56 días de duración lo comento más abajo. El otro, el de un mes de duración, comparaba miel con sacarosa:

Patients in the control group received 70 g of sucrose daily for a maximum of 30 days and patients in the experimental group received 70 g of natural honey for the same period.

¿Miel mejor que azúcar de mesa? ¿Y qué? ¿Es no-miel mejor que miel? Ésa es la pregunta relevante.

Efectos antidiabéticos

Todos los estudios hechos en ratas, menos el de 56 días duración, otro que es una única dosis, y otro que es in vitro.

Según la tabla anterior, el experimento en diabéticos de 56 días (8 semanas) de duración redujo la glucemia en ayunas. ¿Quizá se les ha pasado reseñar algo, como por ejemplo que la glicosilada ha subido? Vamos a verlo.

Effects of natural honey consumption in diabetic patients: An 8- week randomized clinical trial

Este experimento es interesante porque no comparan consumir miel con consumir otras formas de azúcar. La cantidad de miel se incrementó progresivamente:

first 2 weeks, 1 g/kg/day; second 2 weeks, 1.5 g/kg/day; third 2 weeks, 2 g/kg/day; and last 2 weeks, 2.5 g/kg/day

Y fijémonos en la HbA1c: en sólo 2 meses sube del 7.1% al 7.7%.

Los autores del artículo resaltaron que la HbA1c se había incrementado “inesperadamente”:

the levels of HbA1c and GPT increased unexpectedly in this group […] the levels of HbA1c increased after 8-week consumption of honey and might be higher with a longer duration of study.

los niveles de HbA1c y GPT aumentaron inesperadamente en este grupo […] los niveles de HbA1c aumentaron después de 8 semanas de consumo de miel y podrían ser más altos con una mayor duración del estudio.

¿”Inesperadamente”, quizá porque se detecte el efecto en sólo dos meses de exposición? ¿O es que esperaban otra cosa metiendo azúcares en la dieta?

Experimento sin grupo placebo: los que consumían miel sabían perfectamente que eran el grupo experimental. ¿Causa en tal caso de la reducción de peso observada?

Un defensor del uso de la miel para tratar la diabetes afirma que la miel empleada en este experimento es sospechosa, por tener poca fructosa, y que el diseño del mismo, incrementando progresivamente la dosis, no tiene sentido (ver). La evidencia en humanos contraria a la miel no le parece suficientemente buena, pero como evidencia a favor de la miel le valen experimentos en ratas. En cualquier caso, en la tabla de evidencias antidiabetes éste era el único experimento en humanos (salvo el de una única dosis): si este experimento no vale, todo lo que queda en esa tabla son experimentos hechos con ratas.

Honey and Diabetes: The Importance of Natural Simple Sugars in Diet for Preventing and Treating Different Type of Diabetes

En la Tabla 3 de este artículo nuevamente todos los experimentos comparan miel con otros azúcares (pan, glucosa, sacarosa) salvo la referencia 80. En ese artículo se comprueba el efecto de la miel como tratamiento único para la diabetes tipo 2: la mayoría de participantes dejaron el tratamiento con miel y retomaron la medicación, alarmados por la persistente hiperglucemia.

Only because of the persistent hyperglycemia, the majority of the patient volunteers stopped the honey therapy after sometime, and resumed their medicines, whereas a few patients continued the study waiting for possible glycemic control.

Aquellos que siguieron en el experimento vieron como su glucemia iba a más:

Según los autores del experimento, otros factores de riesgo mejoraron con el tratamiento. Pero creer que hay algo en la miel que va a compensar el daño seguro por elevación de la glucemia y el previsible aumento de la medicación (ver) es, en mi opinión, un acto de fe.

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