“Los carbohidratos excesivos se convierten en grasa y también engordan” (3 de 3)

Los carbohidratos excesivos se convierten en grasa y también engordan

En una situación de extrema ingesta de carbohidratos, una parte considerable de esos carbohidratos se convierten a grasa (de novo lipogenesis), pero en condiciones normales ese proceso, que obviamente es posible, apenas se produce (ver):

The summary data (Figure 4) show that de novo lipogenesis did not make a substantial contribution of fatty acids (<5%) to fasting TG on either diet, in either group.

Los datos de resumen (Figura 4) muestran que la lipogénesis de novo no hizo una contribución sustancial de ácidos grasos (<5%) a los TG en ayunas en ninguna dieta, en ninguno de los grupos.

Tal y como vimos en la segunda entrega del artículo, los carbohidratos que sobran sencillamente se queman (es decir, se oxidan):

conversion to fat is an option which only occurs under extreme conditions in humans, and oxidation is increased to match intake

la conversión a grasa es una opción que solo ocurre bajo condiciones extremas en humanos, y la oxidación se incrementa para igualar la ingesta

Sin embargo, la creencia popular es que los carbohidratos “excesivos” se convierten a grasa corporal y nos engordan. Se escucha esa afirmación en muchos gurús de la nutrición e incluso en personas no relacionadas con el mundo de la nutrición. Parece que este mito es fruto del simplismo del balance energético: puesto que la energía no puede desaparecer, esos carbohidratos “excesivos” tienen que tener algún destino, y puesto que según la pseudociencia del balance energético los carbohidratos “excesivos” también son engordantes, pues parece que la única posibilidad que queda cuando no se quiere hablar de hormonas y fisiología es que se conviertan en grasa y así nos engorden. Una explicación tan sencilla como errónea.

¿Quiero eso decir que no nos engordan los carbohidratos consumidos en “exceso”? Ese razonamiento es el que quiero analizar. Sería como decir que la única forma en la que alguien puede llenar una bañera es convirtiéndose en agua y metiéndose entonces dentro de la bañera (ver).

Convertirse en grasa no es la única forma en la que los carbohidratos pueden causar acumulación neta de grasa corporal.

De forma muy simplificada (ver), tras una comida:

  1. a las puertas del tejido adiposo llega un cargamento que contiene la materia prima que puede almacenarse (i.e. los ácidos grasos), y por otro lado
  2. aparece en el endotelio capilar la llave que permite abrir ese cargamento (i.e. la LPL, o lipoproteína lipasa, activada por la insulina):

La insulina facilita sacar los ácidos grasos de los quilomicrones (verver), y la insulina a su vez es estimulada por las concentraciones de glucosa en sangre. Los carbohidratos pueden ser engordantes sin necesidad de que se conviertan en grasa, pues influyen en el proceso de capturar y retener los ácidos grasos en el tejido adiposo. Pueden engordar siendo la mano que abre el grifo, sin necesidad de convertirse en el sustrato que se almacena en el tejido adiposo. Tiene sentido que una comida que estimule la insulina (e.g. azúcar añadido, bebidas azucaradas, harinas, etc.) al mismo tiempo que proporciona grasa dietaria pueda ser especialmente engordante.

Resumen

¿Los carbohidratos excesivos se convierten en grasa y también engordan? No, no es así como funciona nuestro cuerpo. Es una invención que no tiene fundamento fisiológico salvo con una ingesta de carbohidratos extrema.

Como hemos visto, aunque es cierto que “si se acumulan entran más de los que salen” no existen los carbohidratos “excesivos” en términos de acumulación y es erróneo plantear que “si consumo más de lo que quemo se va a acumular”, porque esa afirmación da a entender un comportamiento fisiológico que es incorrecto. Conocemos el comportamiento fisiológico y sabemos que nuestro cuerpo no se comporta así. O, en otras palabras, no es correcto convertir la tautología en mecanismo fisiológico. Repito: no es correcto convertir la tautología en mecanismo fisiológico. Que se engorda por “comer más de lo que se gasta” no es una obviedad y no se viola ninguna ley de la física.

Con la grasa corporal se recurre a la pseudociencia

Sacado del mismo artículo que he citado en la segunda parte de esta entrada:

The balance between energy intake (calories consumed) and energy expenditure (calories burned) determines body energy stores (Figure 3). The majority of the energy is stored in the body as fat; therefore, the balance between energy intake and energy expenditure primarily determines whether body fat and hence body weight, is gained or lost.

El equilibrio entre la ingesta de energía (calorías consumidas) y el gasto energético (calorías quemadas) determina los almacenes de energía corporal […]. La mayoría de la energía se almacena en el cuerpo como grasa; por lo tanto, el equilibrio entre el consumo de energía y el gasto energético determina principalmente si la grasa corporal y, por ende, el peso corporal, se gana o se pierde.

Como vemos, con la grasa corporal se asume como obvio lo que se descarta en el caso de los carbohidratos: se asume que las leyes de la física IMPONEN que engordamos por comer más de lo que gastamos, y se nos dice que hablar de mecanismos fisiológicos no es más que buscar excusas para un problema de comportamiento en los obesos: los obesos no somos capaces de cerrar la boca y dejar de comer, y no levantamos el culo del sillón. Hablar de fisiología son “distracciones metabólicas” (ver,ver) que nos alejan de una verdad que sencillamente los obesos no queremos escuchar.

En definitiva, lo que estamos viendo es que el argumento empleado con la acumulación de carbohidratos se nos dice que no es posible hablando de grasa corporal, porque lo impiden las leyes de la física. La realidad es obvia: la pseudociencia del balance energético se basa en juegos de palabras por los cuales no decir nada, una tautología, se convierte mágicamente en un mecanismo que rige el comportamiento de nuestro cuerpo (ver). El conocimiento de la fisiología es sustituido por juegos de palabras.

Aparte de lo anterior, nótese cómo la pseudociencia del balance energético se basa en el uso de dobles sentidos o definiciones ambiguas. En el extracto que hemos visto el verbo “determinar” se introduce con el sentido de cálculo matemático a posteriori (e.g. si he consumido 2500 y he gastado 2600, eso determina que he adelgazado el equivalente a 100). Ese cálculo a posteriori es correcto, pues la primera ley de la termodinámica se va a cumplir siempre (ver). Pero ese “determinan”, introducido como mera comprobación matemática, se transmuta fraudulentamente para dar a entender “comportamiento fisiológico”: que se acumule o no se acumule se convierte en consecuencia de las variaciones en ingesta y gasto energético, es decir, viene “determinado” por las variaciones en la ingesta y gasto energético. Se está inventando un “ilegítimo” comportamiento de un tejido vivo a partir de un juego de palabras y esa trampa se introduce empleando términos con significado ambiguo. Sin las trampas en el lenguaje la pseudociencia del balance energético no existiría.

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“Los carbohidratos excesivos se convierten en grasa y también engordan” (2 de 3)

En la segunda y tercera entrega entrega de este artículo lo que quiero es contraponer:

  1. las causas por las que aumentan nuestras reservas de glucógeno, con
  2. las causas por las que según algunos aumentan nuestras reservas de grasa corporal, justificándolo como que es una teoría derivada de las leyes de la física.

Creo que la comparación es muy interesante.

¿Qué causa el aumento de las reservas de glucógeno?

El glucógeno es un polisacárido de glucosa así que a todos los efectos podemos pensar que el glucógeno es un almacén de glucosa que hay en nuestro cuerpo. Si aumenta la cantidad de glucógeno que hay en nuestro cuerpo —y no se modifican otras formas de energía almacenada— aumenta la cantidad de energía acumulada en nuestro cuerpo. Ese “si no” es un “si no” enorme, pero quiero establecer un paralelismo con el tratamiento dado actualmente al crecimiento del tejido adiposo.

¿Aumentan nuestras reservas de glucógeno porque comemos “más de la cuenta”? ¿Es eso lo que dicen las leyes de la física? ¿Es así como dice la primera ley de la termodinámica que funciona nuestro cuerpo? Pues en ese caso tenemos un problema:

  1. Comer “más de la cuenta” está bajo nuestro control (o al menos eso creen los defensores de la teoría del balance energético)
  2. El glucógeno tiene una capacidad de almacenamiento muy limitada

“Comer más de la cuenta” no puede ser causa de la acumulación de glucógeno, pues en tal caso una ingesta anormalmente alta de forma sostenida debería traducirse en una acumulación de energía en forma de glucógeno que sabemos que es fisiológicamente imposible que se produzca.

Es imposible que las reservas de glucógeno aumenten por “comer más de la cuenta” o que se reduzcan por comer “por debajo de nuestras necesidades energéticas”.

Es decir, que lo que se nos dice que es obligatorio para nuestra grasa corporal, que engordamos porque “comemos más de la cuenta”, es en realidad erróneo en el caso del glucógeno. ¡Qué caprichosas son las leyes impepinables!

El razonamiento que acabo de exponer lo encontramos tal cual en el siguiente artículo científico.

Regulation of Body Weight in Humans

No traduzco el siguiente extracto, pero comento tras él lo que me parece relevante:

Dietary carbohydrate stimulates both glycogen storage and glucose oxidation and suppresses fat oxidation [21]. Carbohydrate which is not stored as glycogen is oxidized (not converted to fat), and carbohydrate balance is achieved [19, 21]. Therefore, as with the other non-fat nutrients, a chronic imbalance between carbohydrate intake and oxidation cannot be the basis of weight gain because storage capacity is limited and controlled, conversion to fat is an option which only occurs under extreme conditions in humans, and oxidation is increased to match intake. However there is one exception to this rule. In situations of high acetyl-CoA (excess intake of carbohydrate in the face of excess energy intake overall), acetyl-CoA will be converted to citrate, and an accumulation of citrate will cause it to be transported out of the mitochondria into the cytosol where it is converted back to acetyl-CoA and acetylated to form malonyl-CoA – which the first step in de novo lipogenesis. Therefore in situations of excess carbohydrate and energy intake, carbohydrate store remain in balance and excess carbohydrates are converted to fat which can contribute to weight gain.

Destaco este fragmento:

as with the other non-fat nutrients, a chronic imbalance between carbohydrate intake and oxidation cannot be the basis of weight gain because storage capacity is limited and controlled

como sucede con los nutrientes distintos de la grasa, un desbalance crónico entre la ingesta de carbohidratos y la oxidación de carbohidratos no puede ser la base de la ganancia de peso porque la capacidad de almacenamiento es limitada y está controlada

En el caso del glucógeno, ¡comer más de lo que se gasta NO PUEDE SER la base de la ganancia de peso! Porque esa idea choca con lo que sabemos de fisiología.

¿Están diciendo que si consumo más carbohidratos de los que gasto no voy a acumular carbohidratos? ¿No nos obligan las leyes de la física a que sea así? ¡Ni la materia ni la energía pueden desaparecer! ¡Las leyes de la física también se cumplen en los seres vivos! Me parece interesantísimo. Lo que el autor del texto nos está diciendo es que aunque, obviamente, la acumulación de carbohidratos en un órgano requiere que entren en ese órgano más de los que se gastan, expresar esa tautología, ese truismo a nivel del órgano cambiándolo mágicamente a nivel de todo el cuerpo como “los carbohidratos excesivos se acumulan” es erróneo (ver,ver,ver). Y lo argumenta diciendo que se sabe que no funciona así y que ¡¡¡se sabe que el proceso está regulado!!! No se trata de que las leyes de la física no sean de aplicación: se trata de que el comportamiento del cuerpo no puede deducirse de dichas leyes empleando simples juegos de palabras (ver). Lo repito: el comportamiento del cuerpo no se puede deducir de las leyes de la física haciendo juegos de palabras.

La primera ley de la termodinámica, i.e. considerar que en una acumulación entra más de lo que sale, NO PUEDE SER la base de la acumulación de peso en el caso del glucógeno. Aunque si se acumulan carbohidratos, estarán entrando más de los que salen… Así pues, el autor está dejando claro que la idea de que engordamos porque —¡!porque!— entra más de lo que sale no es obligatoria, es sólo una posibilidad que se descarta en base al conocimiento de lo que sucede realmente. En términos de acumulación no existen los “carbohidratos excesivos” porque, en condiciones normales, no se almacenan por ser “excesivos”, aunque se almacenen…

No existen los “carbohidratos excesivos” a efectos de su acumulación porque no se almacenan por ser excesivos

Ojo, que todo esto no quiere decir que determinados carbohidratos no sean especialmente engordantes, porque acumularse como carbohidratos no es la única forma en que pueden engordar (ver).

En cualquier caso, no es una obviedad que engordemos porque las calorías son excesivas: es sólo una hipótesis, una teoría. Una teoría basada en gravísimos errores de pensamiento y que es pseudociencia desde el momento en que ha sido presentada como derivada de leyes inviolables de la física.

¿Dicen las leyes de la física que engordamos por un “exceso calórico”?

No.

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¿Es esto adelgazar? (XXXI)

The Obesity Epidemic and its Management

Programa Counterweight de Reino Unido. Diseñado por la industria de la dieta (“nutricionistas especializados en la gestión de la obesidad”). Dieta hipocalórica típica de entre 500 y 600 kcal/d de “déficit”.

En la gráfica se muestra la evolución del peso corporal durante dos años:

  • Curva roja: en los participantes que tuvieron menor seguimiento del programa,
  • Curva negra: en los que tuvieron mayor seguimiento del programa,
  • Curva azul (continua): cambio medio incluidos todos los participantes.

3.3 kg perdidos en término medio en dos años, para los participantes de mayor adhesión a la intervención. ¡Los de mayor adhesión! Y la tendencia era a volver al peso de partida.

En el documento que enlazo se nos habla de la disonancia cognitiva como la diferencia entre lo que una persona hace y lo que sabe que tiene que hacer. Por supuesto ¡no se refieren a ellos mismos, sino a sus clientes! La ironía es que los mismos “expertos” que sueltan la estupidez de que la obesidad es causada por consumir más calorías de las necesarias, un poco después dicen que ese modelo puede ser simplista, erróneo y contribuir a agravar el problema.

Obesity is the accumulation of excess fat (adipose tissue) in the body, caused by the consumption of more calories than is necessary to provide the required energy for each day’s activity, thus falling foul of the energy balance equation (Página 3)

The ‘calories-in-versus-calories-out’ energy balance equation is the model that currently steers health policy in the management of obesity. Yet this simplistic approach may be erroneous and might be contributing to the problem. (Página 7)

La obesidad es la acumulación de exceso de grasa (tejido adiposo) en el cuerpo, causada por el consumo de más calorías de las necesarias para proporcionar la energía requerida para la actividad de cada día, por lo que no cumple con la ecuación del balance de energía (Página 3)

La ecuación del balance de energía ‘calorías entrantes calorías salientes’ es el modelo que actualmente nutre las políticas de salud en el manejo de la obesidad. Sin embargo, este enfoque simplista puede ser erróneo y podría estar contribuyendo al problema. (Página 7)

“Este enfoque simplista podría ser erróneo y estar contribuyendo al problema”.

Simplista.

Erróneo.

Contribuyendo al problema.

Y aún así lo siguen recomendando como si funcionara. Y siguen cobrando a sus clientes por esas dietas. ¿No genera esto disonancia cognitiva en los “expertos”? No, claro que no, el error tiene que estar en la gente, que o no entiende o no quiere entender lo que tiene que hacer. Porque ellos saben que el problema es que la gente no sigue sus directrices a largo plazo. Lo que hace falta es intensificar más el mensaje, no ponerlo en cuestión.

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¿Es esto adelgazar? (XXX)

No hace mucho comenté un estudio (ver) en el que unas mujeres consumiendo 1200-1300 kcal no estaban perdiendo peso. Y sí tenían peso que perder.

Al margen de que el método fracasase en ese caso concreto, ¿es posible justificar ingestas de comida bajísimas en experimentos de pérdida de peso? Yo creo que no.

High energy expenditure masks low physical activity in obesity

Sin ánimo de dar por buena la charlatanería del balance energético —que es la que justifica el hablar del gasto energético— en este estudio se puede observar que prácticamente nadie tiene un gasto energético total por debajo de 1800 kcal/día. Y en el rango 1800-2000 kcal/d únicamente personas de muy bajo peso corporal (50-70 kg).

1800

Según la teoría del balance energético, ¿qué necesidad hay de consumir únicamente 1300-1500 kcal/d? Ninguna. Para una persona obesa 2000 kcal/d ya debería ser comer “por debajo de las necesidades energéticas”. Y, a la vista de la gráfica anterior, esa conclusión no cambia porque se pierda peso mientras se sigue la dieta (si aceptamos el dogma de que es nuestra composición corporal la que determina ese parámetro).

Reitero que no estoy dando por buena la idea de que para adelgazar haya que “comer menos de lo que marca nuestro gasto energético”. Creo que esa idea es la mayor estupidez cometida nunca por el ser humano. Y es el tratamiento oficial para la obesidad, el recomendado por los “expertos” en nutrición, el enseñado en nuestras universidades… (ver)

Effects of testosterone treatment on body fat and lean mass in obese men on a hypocaloric diet: a randomised controlled trial

Participantes que en media pesan 120 kg:

  • 10 semanas consumiendo 700 kcal/d
  • 46 semanas consumiendo 1350 kcal/d

¿1350 kcal/d durante 46 semanas? ¿Cómo pueden recetar una dieta insostenible a largo plazo? ¿Personas de 120 kg consumiendo sólo 1350 kcal durante un año?

During weeks 1 to 8 subjects were instructed to replace all of their three principal daily meals with a VLED formulation (Optifast® VLED, Nestle, Australia) providing 640 kcal per day and two cups of low-starch vegetables. During weeks 9–10, subjects weaned their VLED and ordinary foods were gradually reintroduced. After 10 weeks, subjects had completely ceased the VLED Ng Tang Fui et al. BMC Medicine (2016) 14:153 Page 2 of 11 and were instructed to follow an energy-restricted diet based on the Australian Commonwealth Scientific and Industrial Research Organisation Total Wellbeing diet (1350 kcal/d) for the remaining 46 study weeks aimed at preventing weight regain

Como vemos en la tabla y en la gráfica, se perdieron 12-14 kg en las primeras semanas y en las siguientes 46 en un grupo se ha recuperado peso y en el otro se ha mantenido lo perdido.

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Ambos grupos han mantenido una pérdida de peso de 11 kg durante casi un año. Es decir, los participantes

  • pesan 109 kg de media al finalizar el estudio, y
  • están consumiendo, si han seguido las instrucciones, 1350 kcal/d para lograr mantener ese peso corporal.

¿En qué cabeza cabe recetar una dieta insostenible a largo plazo? ¿Es que no hay vida una vez acaba el “estar a dieta”? ¿De qué sirve un resultado, si para mantenerlo unos meses es necesario seguir una dieta insostenible? ¿Qué justifica esa dieta?

Metabolic and Weight Loss Effects of Long- Term Dietary Intervention in Obese Patients: Four-Year Results

Este estudio ya lo vimos en el blog, pero lo rescato por su similitud con el anterior. Dos grupos dietarios que se diferencian en la parte inicial del experimento, de tres meses de duración. Pasados esos tres meses los dos grupos reciben la misma consigna de consumir entre 1200 kcal y 1500 kcal durante 4 años más. 

Following a 3 months of weight loss, all patients were prescribed the same energy-restricted diet (1200 to 1500 kcal) with one meal and one snack replacement for an additional 4 years.
Los datos de la gráfica son de esos 4 años:

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El grupo A ha perdido 4 miserables kg. El grupo B ha perdido 9.5 kg, pero está en 83 kg y el 80% son mujeres, es decir, andan todavía muy pasadas de peso. Y llevan 2 años recuperando poco a poco lo perdido.

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¿1200-1500 kcal/d durante años en mujeres de más de 80 kg  de peso? ¿Y están subiendo de peso con esa dieta? ¿A dónde nos lleva esto?

Leer más:

Morphing nutricional (IV)

Un experimento cuyos resultados se han publicado recientemente (ver) ha mostrado que dos dietas “saludables” y con restricción en la cantidad de comida han producido el típico patrón de pérdida de peso de las dietas hipocalóricas: pérdida de peso los primeros seis meses y recuperación de lo perdido a partir de ese momento. Es decir, ese experimento es un fracaso clamoroso de las teorías oficiales sobre qué tenemos que hacer para adelgazar y más concretamente, un fracaso clamoroso para la teoría de que la dieta hipocalórica fracasa por falta de adhesión a la dieta. Mazazo para el “adherence is key”.

Vamos a ver cómo ese resultado se transforma en un gran éxito del experimento. Cada noticia que comento está basada en la anterior.

Noticia 1:

imagen_1790Pero un nuevo estudio, publicado el jueves en JAMA, podría dar la vuelta a ese consejo. Encontró que personas que redujeron su consumo de azúcar, harinas refinadas y productos altamente procesados mientras se enfocaron en consumir abundantes vegetales y alimentos naturales —sin preocuparse de contar calorías o tamaño de porciones— perdió peso en una cantidad significativa durante el transcurso de un año.

Noticia 2:

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Un estudio publicado el martes en JAMA siguió a 609 adultos con sobrepeso durante un año y descubrió que contar calorías y observar el tamaño de las porciones para perder peso no era efectivo para perder peso. En cambio, las personas que limitaron el consumo de azúcar, granos refinados y alimentos altamente procesados ​​a favor de alimentos integrales como frutas y verduras perdieron más peso que aquellos que calcularon las calorías de cada comida.

Noticia 3:

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Un nuevo estudio demuestra que el secreto para perder peso es increíblemente simple: simplemente come bien

¡Este estudio ha demostrado cuál es el secreto para perder peso! Qué desvergüenza.

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Leer más:

6 meses bebiendo una bebida azucarada

Effect of high milk and sugar-sweetened and non-caloric soft drink intake on insulin sensitivity after 6 months in overweight and obese adults: a randomized controlled trial

Cuatro grupos dietarios a los que se obliga a beber un litro de bebida diario: leche, bebida azucarada, bebida con edulcorante acalórico o agua.

Sin diferencias en la ingesta energética.

No differences were observed in energy intake between the beverage groups.

El grupo que bebía bebida azucarada ganó 2.1 kg de grasa corporal y perdió 1.3 kg de masa no grasa. Sin cambios notables en el grupo que bebía agua.

Sin diferencias en la ingesta energética con la bebida azucarada se ha ganado grasa y quizá se ha perdido músculo.

Y Stephan Guyenet, PhD lo tuitea como si de alguna manera este experimento le diera la razón.

 

Es Stephan Guyenet, PhD.

Leer más:

Mismas calorías, misma distribución de macronutrientes, pero uno de los grupos consume azúcar (en ratas)

de acuerdo entonces, una petición muy sencilla, muéstrame un estudio que demuestre que en déficit calórico o a igualdad de calorías una dieta con poco azúcar tiene efecto en la composición corporal o en la sensibilidad a la insulina. Gracias. Layne Norton, PhD

Duration of feeding on a sucrose-rich diet determines metabolic and morphological changes in rat adipocytes

Dos grupos de ratas. Misma ingesta energética y no sólo eso: misma dieta y mismo reparto de macronutrientes, salvo por el tipo de hidratos de carbono: azúcar (sacarosa) en un grupo, el SRD, almidón en el otro, el CD.

The control group received the same semisynthetic diet but with sucrose replaced by starch [high-starch diet (CD)].

Misma ingesta energética:

caloric intake: 302.1 ± 10.3 kJ/day in SRD vs. 300.5 ± 13.1 kJ/day in CD

En la imagen se muestra el histograma (i.e. frecuencia de aparición) de diámetros de los adipocitos en ambos grupos dietarios, al cabo de las 15 semanas del experimento:

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There was a significant (P < 0.05) increase of epididymal weight after 15 wk on a SRD as well as a hypertrophy of adipocytes with a clear alteration in the cell size distribution

Hubo un aumento significativo (P <0.05) del peso de la grasa epididimal después de 15 semanas en el grupo SRD, así como una hipertrofia de los adipocitos con una clara alteración en la distribución del tamaño celular.

Como vemos también en la siguiente tabla, los adipocitos se llenaron de grasa en el grupo del azúcar, lo que se manifestó en que el tejido adiposo epididimal pesaba un 70% más en el grupo SRD que en el CD:

imagen_1160

¿Qué grupo ha comido “más de la cuenta”? ¿Qué grupo ha consumido un “exceso calórico”? (ver)

No son preguntas retóricas: ¿Qué respondemos? ¿Qué grupo ha comido “más de la cuenta”? ¿Qué grupo ha consumido un “exceso calórico”?

Como nota final, los autores del estudio sugieren que la resistencia a la insulina que observaron tras las primeras semanas del experimento en el grupo SRD no pudo estar provocada por el engorde, pues en ese momento todavía no se había producido engorde:

this study clearly demonstrates that the insulin resistance present after 3 wk of feeding a SRD was not associated with increased fat pad mass

este estudio demuestra claramente que la resistencia a la insulina presente después de 3 semanas de dieta SRD no se asoció con un aumento de la masa grasa

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