Estudios varios sobre reducción del colesterol

Cuando escribí la serie de artículos “¿Cómo reaccionas tú cuando alguien te engaña?” (fácilmente localizables en la página Por Temas del blog), sólo incluí estudios con resultados negativos/neutros para el fármaco que se contaban como positivos. Aquellos artículos en los que se constataba que la estatina no hacía nada, y los autores decían “la estatina no hace nada”, los dejé al margen. En su momento publiqué algunos resultados de esos otros estudios como comentarios en esta entrada, y he creído buena idea tener esa información agrupada.

AURORA

Reducción absoluta del 0.5% en la mortalidad.


Se cambiaron los niveles de colesterol, pero no hubo ningún efecto positivo en la salud:

The lack of a benefit of rosuvastatin was observed despite a mean 43% reduction in the LDL cholesterol level at 3 months and the expected benefits with regard to other lipid levels.

4D

Reducción absoluta del 2% en la mortalidad, tras cinco años de tratamiento.


Atorvastatin had no statistically significant effect on the composite primary end point of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, and stroke in patients with diabetes receiving hemodialysis.

CORONA

Reducción absoluta del 0.6% en la mortalidad, tras tres años de tratamiento.

corona1

corona2

No saben por qué la estatina no hizo nada “We do not know exactly why rosuvastatin did not reduce the frequency of the primary composite outcome.”

 

GISSI-HF

Más muertos con la estatina que con placebo. Incremento absoluto del 0.7% en la mortalidad.

GISSI-HF

Rosuvastatin 10 mg daily did not affect clinical outcomes in patients with chronic heart failure of any cause, in whom the drug was safe.

PROVE IT-TIMI 22

Comparación de dos estatinas.

The National Cholesterol Education Program and European guidelines currently recommend that the goal of treatment in patients with established coronary artery disease should be an LDL cholesterol level of less than 100 mg per deciliter.8,9 Although our data provide support for the use of this approach, given the substantially lower LDL cholesterol levels achieved in the group given 80 mg of atorvastatin daily (median, 62 mg per deciliter), our results suggest that after an acute coronary syndrome, the target LDL cholesterol level may be lower than that recommended in the current guidelines.

No lo traduzco, pero lo que viene a decir el texto que he citado es que los resultados del estudio apoyan la idea de que el LDL debe ser reducido más allá de los 100 mg/dl que dicen ciertas guías de tratamiento, tras síndrome coronario agudo.

Se comparan dos estatinas. Con una el LDL se reduce más que con la otra.

Selección_641

Al cabo de dos años de comparar tratamientos la reducción en la mortalidad es de un 1%:

Selección_640

Pero dado el número de participantes, estamos hablando de muy pocas muertes para que los datos sean significativos: 66 muertes en un grupo y 46 muertes en el otro. La diferencia son 20 muertes en total. 18 muertes por causa cardíaca en un grupo, 22 en el otro.

Habría que tratar a 100 personas durante dos años con una estatina en lugar de con la otra, para que una de esas 100 personas llegase viva al final del estudio, en lugar de muerta.

MRC/BHF

Reducción absoluta de un 1.8% en la mortalidad, tras 5 años de tratamiento:

All-cause mortality was significantly reduced (1328 [12·9%] deaths among 10 269 allocated simvastatin versus 1507 [14·7%] among 10 267 allocated placebo; p=0·0003)

Si se medica a 100 personas durante 5 años, 2 de ellas no morirían durante esos 5 años, sino tras ellos.

 Compliant individuals who did not have a major vascular event or other serious problem during the run-in, and agreed to participate in the study for several years, were randomly allocated to receive 40 mg simvastatin daily or matching placebo tablets

Si en dos meses de examen inicial no les parece prometedor el efecto del fármaco, no te dejan participar en el estudio:

4–6 weeks of a fixed dose of 40 mg simvastatin daily (to allow a prerandomisation assessment of the LDL-lowering “responsiveness” of each individual: see Results). The general practitioner was informed during the run-in of their patient’s lipid profile, including LDL cholesterol measured directly (rather than estimated from the Friedewald equation27) which is accurate in nonfasting samples. If the general practitioner considered there to be a clear indication for (or, conversely, a clear contraindication to) statin therapy then that person was not to be offered randomisation.

Un poco raro que la cuarta parte de los participantes fueran eliminados del estudio antes de empezar. Un poco raro también que nos quieran vender que el LDL es malo, cuando los hipotéticos beneficios se produjeron independientemente del nivel de LDL.

¡Mira, otra paradoja!

I believe that raised cholesterol has nothing whatsoever to do with the heart disease. Dr. Malcolm Kendrick

Creo que tener un colesterol alto no tiene absolutamente nada que ver con la enfermedad cardíaca.

Artículo publicado en 2001: “Cholesterol and all-cause mortality in elderly people from the Honolulu Heart Program: a cohort study

Durante 20 años observan el colesterol de miles de japoneses/americanos de la isla de Oahu en Hawai. Se miden sus niveles de colesterol varias veces a lo largo del tiempo (llevaban seis medidas en el momento de publicarse el artículo). Los participantes tenían entre 45 y 68 años la primera vez que les midieron los niveles de colesterol (años 1965–68). Este artículo examina los resultados de la cuarta medida (años 1991-93), momento en que tenían una edad en el rango 71–93 años.

Clasifican a los participantes en cuartiles, según el nivel de colesterol que midieron en la cuarta medida. Y observan la supervivencia en función del colesterol en los seis años siguientes:

Selección_715

El cuartil representado con la curva roja tenía de media 150 mg/dl, y es el peor grupo en términos de supervivencia: en proporción, hubo más muertes en el cuartil de colesterol más bajo que en el resto de cuartiles.

Clasificaron a los participantes en dos grupos: los que tenían “factores de riesgo” y los que no tenían factores de riesgo. Mismo resultado en ambos grupos: más muertes en el cuartil de menor colesterol.

Midieron la mortalidad clasificando a la gente según si el colesterol era bajo/medio/alto tanto en la medida 3 como en la medida 4: el peor resultado se dio en los que habían tenido el colesterol bajo en ambos casos. También fue malo el dato de mortalidad  en aquellas personas que pasaron de tenerlo alto en la medida 3 a bajo en la medida 4.

is there scientific justification for attempts to lower cholesterol to concentrations below 4·65 mmol/L in elderly people?

¿hay una justificación científica para los intentos de bajar el colesterol a concentraciones por debajo de 180 mg/dl en gente mayor?

Científica no. Económica sí (en beneficio de la industria farmacéutica). Humana no. Éticamente aceptable no. Racional no.

We have been unable to explain our results

Hemos sido incapaces de explicar nuestros resultados.

No son los resultados lo que no pueden explicar. Lo que no pueden explicar es por qué esperaban un resultado distinto. Lo que no pueden explicar es por qué tienen la creencia de que el colesterol es malo para la salud. Lo que no pueden explicar es por qué creen que tomar un fármaco para bajar el colesterol es beneficioso para la salud.

Leer más:

¿Cómo reaccionas tú cuando alguien te engaña? J-LIT

Large Scale Cohort Study of the Relationship Between Serum Cholesterol Concentration and Coronary Events With Low-Dose Simvastatin Therapy in Japanese Patients With Hypercholesterolemia

47,294 personas, cuyo colesterol total es superior a 220 mg/dl (y en término medio anda por 270 mg/dl) se medican con estatinas (i.e. fármacos que bajan el colesterol).

Al cabo de 6 años hacemos recuento y nos fijamos en qué colesterol tenían,mientras tomaban la estatina, los que se han muerto. En porcentaje, murieron menos aquellos cuyo colesterol estaba entre 180 y 260 mg/dl. Curioso.

Selección_633

¿Y el colesterol LDL? (ya sabemos, el colesterol “malo”) Aparentemente el menor porcentaje de muertes se dio para niveles entre 80 y 160 mg/dl. El mejor dato es para la franja 120-140 mg/dl. Curioso.

Selección_634

Conclusiones de los autores: según ellos se demuestra la relación entre los lípidos en sangre y la incidencia de eventos coronarios, y para prevenir accidentes coronarios se recomienda regular las concentraciones para tener un colesterol total por debajo de 240 mg/dl y un LDL-C por debajo de 160 mg/dl.

The present study demonstrates a relationship between serum lipid concentrations and the incidence of coronary events in Japanese patients with hypercholesterolemia under low-dose simvastatin treatment. A reasonable strategy to prevent coronary events in Japanese hypercholesterolemic patients without prior CHD under low-dose statin treatment might be to regulate the serum lipid concentrations to at least <240 mg/dl for TC, <160 mg/dl for LDL-C

Si nos fijamos nuevamente en la primera gráfica que he puesto, el mejor resultado para los pacientes medicados se dio con el colesterol entre 180 y 260 mg/dl, no por debajo de 240 mg/dl como nos están diciendo. Pero claro, siendo que originalmente, en media, los pacientes del estudio tenían 270 mg/dl, y en todos los casos por encima de 220 mg/dl, decir la verdad, que lo óptimo es entre 180 y 260 mg/dl, dificulta bastante justificar por qué están siendo medicados. ¿Cómo pueden concluir que lo mejor es tener el colesterol por debajo de 240 mg/dl, cuando la gráfica no dice eso? Pues yo creo que es relevante saber que las gráficas las he generado yo a partir de los datos del artículo. En el artículo los datos se dan en tablas. Cuando en un estudio científico se quiere ocultar algo, se nos da en forma de tabla. Cuando se quiere resaltar un resultado, se nos da una gráfica. Si los autores del estudio hubieran incluido la gráfica en el artículo, posiblemente no se habrían atrevido a hacer recomendaciones que su propia información visual dejaba en evidencia.

JASG2012 cited it as a cohort study and made no mention of the increased all cause mortality that J-LIT found in participants whose cholesterol levels decreased markedly (fuente)

JASG2012 lo citó como un estudio observacional y no mencionó el incremento en la mortalidad total que el J-LIT encontró en los participantes cuyos niveles de colesterol decrecieron mucho.

Si nos fijamos nuevamente en la segunda gráfica, por ningún lado se ve que lo recomendable sea estar por debajo de 160 mg/dl en el colesterol LDL. No hay demasiada diferencia para niveles entre 80 y 160 mg/dl. Y, desde luego, por debajo de 80 mg/dl no parece nada recomendable.

¡Es que ellos están hablando de prevenir accidentes coronarios y tú de muertes!

Sí, ya lo sé. Ya sé que estoy hablando de no morirte y ellos tratan de engañarnos hablando de “accidentes coronarios”, como si eso fuera más importante que morirte. Pongo un par de gráficas más, que relacionan colesterol total y causa de la muerte:

Riesgo relativo de muerte por causa cardíaca en función del colesterol total: según el estudio, lo ideal fue tener entre 200 y 220 mg/dl. Curioso. Menos de 160 no parece deseable.Selección_635

Riesgo relativo de muerte por cáncer: según el estudio lo ideal fue tener el colesterol total en 240-260 mg/dl. Desde luego en ningún caso parece recomendable tenerlo por debajo de 180 mg/dl.

Selección_636

NOTA: esto no es un estudio de intervención, sino los datos de un estudio observacional. Los propios autores nos cuentan que aunque lo llamaron “Intervention trial” en realidad no era un “intervention trial”. Pues fantástico, no sólo nos cuentan conclusiones que no se deducen de los datos que obtuvieron, sino que además llaman “estudio de intervención” a un estudio que no es de intervención. Lo importante es que sean felices.

Although we have named this study ‘The Japan Lipid Intervention Trial’, in reality it was a cohort and observational study rather than an intervention study.

NOTA: si el estudio no es de intervención, no hay aleatorización, ni posibilidad de minimizar el efecto placebo.

NOTA: los niveles de colesterol no causan enfermedad cardiovascular. Sólo son un indicador de riesgo, un síntoma, y de los poco fiables. De tener niveles de colesterol asociados a un riesgo alto no se deduce que haya que medicarse para bajar ese colesterol. Hablar de los niveles “recomendables” u “óptimos” puede inducir a pensar que si no se tienen esos niveles, hay que hacer algo para llegar a ellos. No es lo que he querido transmitir al emplear esos términos.

Leer más:

Colesterol y estatinas. Ideas sueltas

clinical research conducted on the role of cholesterol in cardiovascular diseases (CVD) and statins is nothing but a succession of violations, some grosser than others, of the rules of clinical trials. Consequently, the scientific value of most of these trials is eminently fragile, particularly all the trials investigating statins prior to the Vioxx affair, or those allegedly demonstrating some miraculous effect of a statin. Michel de Lorgeril en “Cholesterol and Statins. Sham science and bad medicine

las investigaciones clínicas realizadas sobre el papel del colesterol en las enfermedades cardiovasculares (ECV) y las estatinas no es más que una sucesión de violaciones, algunas más burdas que otras, de las reglas de los ensayos clínicos. En consecuencia, el valor científico de la mayoría de estos ensayos es eminentemente frágil, particularmente en todos los ensayos que investigaron las estatinas antes del escándalo Vioxx, o aquellos que supuestamente demuestran algún milagroso efecto de una estatina.

Primera parte

Una gráfica-resumen sacada (ver) de un meta-análisis sobre el efecto de las estatinas en pacientes de alto riesgo sin historial previo de enfermedad cardiovascular (intervención primaria). Se representan los datos de mortalidad por cualquier causa:

Selección_628

Los estudios que se representan a la izquierda del 1.0 (por debajo del 1.0) son favorables a la estatina, los que están a la derecha son favorables al placebo.

He remarcado con un círculo rojo los que fueron finalizados antes de tiempo (ver,ver). Creo que es evidente qué se consiguió con esa maniobra.

Fíjate además en la fecha de los estudios: muchos de ellos se realizaron antes de 2004, por lo que el riesgo de sesgo es altísimo.

We now realise that ENHANCE was just the visible part of the iceberg. It shows how urgent it is go back in time and query, in the light of recent knowlegde and findings, the technical quality and credibility of the older trials and studies on which today’s medical practices are based. […] Is there anything credible in the “marketing” trials and studies published during the past ten or twenty years on these drugs and on cholesterol in general? […] my conclusion is that the “cholesterol story” and cholesterol-lowering treatments have all the appearences of a formidable medical and scientific scam. Michel de Lorgeril en “Cholesterol and Statins. Sham science and bad medicine

Ahora nos damos cuenta de que ENHANCE era sólo la parte visible del iceberg. Demuestra lo urgente que es volver atrás en el tiempo y cuestionar, a la luz de conocimientos y resultados recientes, la calidad técnica y credibilidad de los ensayos antiguos y los estudios en que se basan las prácticas médicas de hoy. […] ¿Hay algo creíble en los ensayos “marketing” y los estudios publicados durante los últimos diez o veinte años relativos a estos fármacos y al colesterol en general? […] mi conclusión es que la historia del “colesterol” y los tratamientos reductores del colesterol tienen todas las apariencias de una formidable estafa médica y científica.

Estafa…

Otro de los estudios que está por debajo del 1.0 es el MEGA, del año 2006. Este estudio ha sido duramente criticado (ver) por varias razones. En primer lugar por la violación del protocolo del estudio, alargándolo más allá de lo previsto inicialmente. En segundo lugar porque no hubo doble ciego, sino que los participantes y los investigadores sabían en todo momento qué tratamiento se estaba aplicando. Eso en un estudio financiado por una empresa farmacéutica hace posible que se favorezca consciente o inconscientemente la rama de intervención frente a la de control. Se facilita el sesgo y hace dudar de los resultados. En tercer lugar porque los resultados son muy sospechosos. Por ejemplo, vemos la gráfica de incidencia de la enfermedad de arteria coronaria:

Selección_629

13 meses sin un sólo caso en el grupo “estatina”. ¿Cómo puede ser? Aunque se puede pensar que se manipuló el estudio desde el mismo momento en que comienza ese estancamiento (ver), como mínimo lo que a mí me parece es que si ese fenómeno se puede producir, la cantidad de eventos es insuficiente para obtener un resultado fiable.

Por otro lado, en los resultados del estudio se ignoraron los nuevos casos de cáncer si se producían en los primeros 6 meses de la intervención. ¿Por qué no dar esos datos?

Pero además, en este estudio el grupo no medicado fue sometido a una dieta que promovía la enfermedad cardiovascular (ver):

Butter was replaced with margarine containing a lot of linoleic acid and/or trans fatty acids, and fatty fish was avoided because of high cholesterol content. In fact, this diet was CHD inducing.

La mantequilla fue reemplazada con margarina que contenía abundante ácido linoleico y/o grasas trans, y el pescado graso era evitado por su alto contenido en colesterol. De hecho, esta dieta inducía enfermedad cardíaca coronaria.

Es posible que el seguimiento de la dieta fuera mayor en el grupo no medicado, posiblemente debido a una mayor preocupación por sus niveles de colesterol en comparación con el sometido a la estatina, que viéndolos más bajos se preocuparía menos de seguir la dieta.

Y otro dato que hace dudar es que los investigadores informaron de que desconocían si parte de los participantes seguían vivos al final del estudio. El porcentaje no es pequeño y la diferencia entre grupos en ese dato incierto es mayor que el supuesto beneficio de las estatinas (ver): “13.5% of participants in the pravastatin plus diet group compared to 11.9% of participants in the diet alone group could not be confirmed to be alive“. ¿Nos creemos los datos de mortalidad sabiendo que existe esta incertidumbre?

Pues bien, aunque nos creyéramos los datos del estudio MEGA, ¿de qué “beneficio” estamos hablando por medicarse?

Selección_630

La diferencia en la mortalidad es de un 1.2%. Habría que tratar a 83 personas durante cinco años para que una de ellas llegue viva al final del ensayo, en lugar de morir antes de ese momento. También hay que tener en cuenta que estamos hablando de muy pocas muertes, apenas una centena en total, lo que hace imaginable que exista sesgo de publicación (i.e. que otros estudios con pocas muertes en los que el resultado era el contrario no se hayan publicado por no ser favorables a las ventas de estatinas).

En el otro estudio que aparece en la gráfica por debajo del 1.0 (WOSCOPS), la reducción absoluta en la mortalidad es de un 0.9%. Habría que tratar a 111 personas durante 5 años para que una de ellas llegue viva al final del ensayo, en lugar de morir antes de ese momento.

Selección_632 Selección_631

Bueno, para que no parezca que hay un beneficio, aunque sea mínimo, recordemos que hemos estado hablando sólo de los estudios que estaban por debajo del 1.0 en la gráfica inicial. Hay unos cuantos por encima del 1.0 (es decir, hay varios en los que da mejor resultado el placebo que la estatina).

Segunda parte

Artículo en español: “Uso de las estatinas en prevención primaria

Lo primero que quiero destacar es que en la tabla I de este artículo nos dicen que no consta el dato de mortalidad para un cierto estudio:

Selección_623

No tengo razones para pensar que lo ocultaran a propósito, pero ese dato “sí consta” en el artículo y es negativo para la estatina: mayor porcentaje de muertos en el grupo estatina que en el grupo placebo. Copio textualmente del artículo:

The overall mortality rate was similar in each group, with 80 deaths among participants treated with lovastatin and 77 deaths among participants treated with placebo (4.6 and 4.4 per 1000 patient-years in participants treated with lovastatin and placebo, respectively).

Vuelvo al artículo original, el que está en español. En la tabla I que nos dan en ese artículo, la máxima reducción en el riesgo de muerte se produce en el estudio CARDS: reducción del 27%. No hagamos caso a esa cifra: es un engaño estadístico. Los datos reales son: 4.3% muertos en el grupo medicado, y 5.8% muertos en el grupo placebo. La reducción absoluta es de un 1.5% en la mortalidad. En el siguiente esquema he representado 100 personas. Según los datos de este estudio, si estas 100 personas se medicaran durante cuatro años con esa estatina, las que he pintado de verde habrían llegado vivas a esos cuatro años, en lugar de morir durante el ensayo. Las que están en negro y rojo se habrían medicado para nada, pues o bien siguen vivas igualmente (en negro) o mueren igualmente (en rojo).

cards

Lo vuelvo a representar: en negro los que no han obtenido ningún beneficio en términos de mortalidad, en verde los que aparentemente sí lo obtienen, ¡tras cuatro años de medicarse!:

cards2

— ¡Pues a mí salvar a 1.5 personas de cada 100 me parece mucho!

— No salvas a nadie. Como mucho mueren un poco más tarde.

— Tienes razón. Cambia mucho de decir que salvas a alguien a decir que simplemente retrasas algo su muerte.

Pero además, no sé si es ésa la cuestión: ¿Crees que, en la consulta, a los pacientes se les explica que, en el mejor de los casos, cuatro años de medicarse con estatinas hace que 1.5 personas de cada 100 lleguen vivas a los cuatro años, en lugar de morir en ese tiempo, y que los otros 98.5 de cada 100 se medican para nada durante cuatro años? ¿Qué crees que se le cuenta a los pacientes sobre los previsibles efectos secundarios? ¿Cómo explica el médico a sus pacientes que el colesterol sea tan malo, pero que bajarlo con fármacos no proporcione ningún beneficio? ¿Existe decisión informada en los pacientes estatitinizados?

Number Needed to Treat (NNT, número de pacientes que es necesario tratar): es la cantidad de pacientes a los que hay que tratar para conseguir el efecto deseado en uno de ellos. Evidentemente, el efecto deseado es que no se muera. En el estudio CARDS, habría que tratar durante cuatro años a 67 personas para que una de ellas esté viva en lugar de muerta al final del estudio. NNT (en 4 años)=67.

Los presuntos beneficios de las estatinas son ridículos. Y hablar de grandes números no es un argumento. Si los datos que hemos visto antes fueran ciertos, si sometes a un millón de personas a este tratamiento durante cuatro años, tienes a 15,000 personas que se beneficiarían, no salvando su vida, sino prolongándola un tiempo. Y tienes a 985,000 personas medicadas durante cuatro años para nada. 985,000 personas de cada 1,000,000 sometidas a los efectos secundarios de esos fármacos durante cuatro años, para nada. ¿Te has planteado el coste económico de hacer eso, el dinero que se está malgastando y que a buen seguro se podría usar para algo realmente útil?

Y una cosa más: esto es estadística. A lo mejor de esos 4.3 de cada 100 que se mueren igual, alguno no habría muerto de no tomar la medicación y otro que habría muerto sin medicación, por el contrario ha prolongado su vida un tiempo. Imposible saber hasta qué punto una persona concreta está jugando a la “lotería macabra”. Una cosa son los porcentajes y valores medios, y otra el caso de cada persona.

Pero no olvidemos que los resultados del CARDS son dudosos (ver):

  • Porque este estudio se paró antes de tiempo
  • Porque el estudio es previo a 2004
  • Porque los participantes no tenían el colesterol elevado (¿?)

Y aun así el resultado es lamentable. Éste era el mejor dato de la tabla para las estatinas.

 Tercera parte

Un artículo nos cuenta lo maravillosas que son las estatinas (ver):

The meta-analysis performed by the Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration of 170,000 participants in trials of statin therapy showed that the 1-mmol/L (38.66-mg/dL) reduction in LDL-C associated with statin treatment (vs placebo) was associated with a 22% relative risk (RR) reduction in major vascular events. Similar results were obtained when intensive statin therapy versus less intensive therapy were compared. Statin therapy was also associated with a 14% reduction in risk of death from vascular causes and a 10% reduction in overall risk of death.

10% de reducción en el riesgo de muerte por bajar el colesterol LDL en 39 mg/dl.

¿Qué significa eso?

Según los datos de la figura 5 de ese meta-análisis (ver): 2.1% de muertes en el grupo estatina, 2.3% de muertes en el grupo placebo. Reducción absoluta de la mortalidad en un 0.2%. Habría que medicar a 500 personas durante una media de 1 año para que una de ellas llegue viva a ese año en lugar de morir en ese tiempo. La fuente del dato es la Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, financiados hasta las cejas por la industria farmacéutica. Si eso es lo mejor que tienen…

Cuarta parte

En prevención secundaria hay que tratar a 83 personas durante cinco años para que una de ellas llegue viva a los 5 años, en lugar de morir en ese tiempo. Eso, según algún médico, es un “beneficio inequívoco en mortalidad” (ver,ver):

The published literature states an unequivocal mortality benefit for secondary prevention – patients with established heart disease (absolute risk reduction (ARR) 1.2 %, NNT 83) over 5 years.

La literatura científica constata un beneficio inequívoco en la mortalidad en la prevención secundaria – pacientes con enfermedad cardíaca diagnosticada (reducción absoluta en el riesgo del 1.2%, NNT 83) en cinco años.

Y a saber qué estudios han usado para sacar ese dato…

Supongo que si alguien ha estado leyendo mis últimas entradas sobre las estatinas, puede haberse planteado que los datos no son los que yo he contado, que no pueden ser tan ridículos, que tiene que haber estudios que demuestren fuera de toda duda una efectividad mucho mayor. Me parece muy razonable pensar que los médicos no recetarían estatinas si los datos fueran los que yo he comentado, si los médicos fueran unos profesionales que no son. Pero esos son los datos…

En definitiva, no veo razón para que alguien decida medicarse con estatinas, si ha sido debidamente informado sobre la eficacia real del tratamiento. No veo razón para que un médico honesto recete estatinas, sin explicar antes muy bien a los pacientes la asombrosamente ínfima utilidad de las mismas.

Para mí, asociar “beneficio inequívoco” a la idea de tratar a 83 personas durante cinco años con la esperanza de que uno de ellos llega vivo a esos cinco años en lugar de morir antes, es inconcebible. Si además tenemos en cuenta que se está dando credibilidad a estudios publicados antes de 2004, mi asombro entra en otra dimensión.

Quinta parte

Lo bueno de conocer los datos de primera mano es que enseguida detectas quién los manipula y quién quiere que los entiendas. No hace falta creer a nadie: sabes quién te quiere engañar y quién no.

The Statins Myth. The Heart of the Matter (Part 2):

Leer más:

¿Cómo reaccionas tú cuando alguien te engaña? AFCAPS

These findings […] confirm the benefit of LDL-C reduction to a target goal, and suggest the need for reassessment of the National Cholesterol Education Program guidelines regarding pharmacological intervention.

we estimate that 6 million Americans currently not recommended for drug treatment may benefit from LDL-C reduction with lovastatin

Estos resultados […] confirman el beneficio de la reducción de LDL-C hasta un objetivo y sugieren la necesidad de reevaluar las directrices del National Cholesterol Education Program sobre intervención farmacológica.

se estima que 6 millones de estadounidenses a los que actualmente no se recomienda el tratamiento con fármacos pueden beneficiarse de la reducción de LDL-C con lovastatina

Primary Prevention of Acute Coronary Events With Lovastatin in Men and Women With Average Cholesterol Levels

3,301 participantes en el grupo placebo, 3,304 en el grupo con estatina.

Más muertes en el grupo con estatina, 80, que en el grupo con placebo, 77:

The overall mortality rate was similar in each group, with 80 deaths among participants treated with lovastatin and 77 deaths among participants treated with placebo

Estos son los datos que dicen que confirman los beneficios de reducir el LDL con fármacos y con los que piden que se cambien las directrices para que más gente pueda “beneficiarse” de las estatinas.

Leer más:

¿Cómo reaccionas tú cuando alguien te engaña? IDEAL

There were no differences in cardiovascular or all-cause mortality. Patients with MI may benefit from intensive lowering of LDL-C without an increase in noncardiovascular mortality or other serious adverse reactions.

No hubo diferencias en la mortalidad cardiovascular o por cualquier causa. Los pacientes con infarto de miocardio pueden beneficiarse de la reducción intensiva de colesterol LDL sin un aumento en la mortalidad no-cardiovascular ni otras reacciones adversas graves.

High-Dose Atorvastatin vs Usual-Dose Simvastatin for Secondary Prevention After Myocardial InfarctionThe IDEAL Study: A Randomized Controlled Trial

8,888 pacientes que han sufrido un infarto de miocardio son asignados al azar a uno de dos grupos, según el fármaco que van a tomar: simvastatin, 20 mg/d, o atorvastatin, 80 mg/d.

La mayor dosis de estatina reduce más el colesterol LDL: los niveles medios son 104 mg/dl en un grupo, 81 mg/dl en el otro. 23 mg/dl de reducción adicional.

mean LDL-C levels were 104 (SE, 0.3) mg/dL in the simvastatin group and 81 (SE, 0.3) mg/dL in the atorvastatin group

La diferencia en mortalidad no alcanzó significancia ni clínica ni estadística: 8.4% de muertos con la dosis baja, 8.2% de muertos con la dosis alta:

Death from any cause occurred in 374 (8.4%) in the simvastatin group and 366 (8.2%) in the atorvastatin group (HR, 0.98; 95% CI, 0.85-1.13; P = .81)

La reducción absoluta en la mortalidad sería 0.16%. Tomando los datos tal cual, ignorando la falta de significancia estadística, habría que usar la dosis alta de estatinas durante cinco años en 620 personas con historial de infarto de miocardio para alargar una vida. Los otros 619 sólo recibirían a cambio los efectos secundarios de la medicación intensiva aplicada durante todo ese tiempo.

¿Es ése el efecto de reducir el colesterol LDL en 23 mg/dl adicionales? Se queda uno sin palabras.

Vuelvo a poner el texto con el que he empezado, sacado del abstract del artículo:

There were no differences in cardiovascular or all-cause mortality. Patients with MI may benefit from intensive lowering of LDL-C without an increase in noncardiovascular mortality or other serious adverse reactions.

No hubo diferencias en la mortalidad cardiovascular o por cualquier causa. Los pacientes con infarto de miocardio pueden beneficiarse de la reducción intensiva de colesterol LDL sin un aumento en la mortalidad no-cardiovascular ni otras reacciones adversas graves.

Si no hay diferencias en la mortalidad, ¿cómo exactamente se benefician esos pacientes de la reducción intensiva del colesterol LDL? Alguien anda un poco despistado: si aumentas la dosis es para que te salve la vida. Si no te salva, ¿para qué quieres aumentar la dosis o bajar más el colesterol? Sí, de acuerdo, puedes bajar tu colesterol aún más sin que se incremente la mortalidad no-cardiovascular y sin reacciones adversas serias (aunque eso no me lo creo), pero ¿por qué querrías hacer eso, si no salva vidas? Bajar el colesterol no es un fin en sí mismo, se supone que se hace para prevenir que te mueras. Si te mueres igual, ¿de qué estamos hablando aquí?

En este otro estudio vimos lo mismo: ningún beneficio de tomar estatinas para bajar el colesterol en pacientes con historial de infarto de miocardio.

Leer más:

¿Cómo reaccionas tú cuando alguien te engaña? CARDS

The trial was stopped 2 years earlier than planned because of significant benefit at the second interim analysis

El estudio se paró dos años antes de lo planificado debido a un beneficio significativo en el segundo análisis interino

Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial

Pacientes con diabetes, entre 40 y 75 años y con LDL no elevado (menor de 160 mg/ml).

Este estudio es previo a 2004 y financiado parcialmente por una farmacéutica, por lo que su riesgo de sesgo es altísimo y su fiabilidad muy baja.

Lo que me llama la atención es que lo paren antes de tiempo, en el momento en que detectan que el resultado favorece al fármaco. ¿Qué sentido tiene eso, desde el punto de vista de la información que necesita la persona que va a tomar ese fármaco? ¿Había alguna posibilidad real de que el resultado del estudio fuera neutro o contrario al fármaco, si la condición de parada era encontrar “beneficio”? ¿No es evidentemente mucho más fiable el resultado si el estudio dura el máximo posible? ¿Y si sucede que en los meses siguientes cambian las tornas y los que toman la medicación empiezan a caer como moscas?

En el momento en que se paró el estudio había un 5.8% de muertos en el grupo placebo y un 4.3% en el grupo medicado con estatinas. La diferencia en la mortalidad es un 1.5%.

Selección_600

El porcentaje de personas vivas era 94.2% en un grupo y 95.7% en el otro:

Selección_602

Como veremos en breve, se nos dice que hubo una reducción de un 27% en la mortalidad. ¿Ves tú una diferencia de un 27%?

Mortalidad por cualquier causa. Hay que fijarse en la escala de los ejes: aunque las gráficas se nos muestren muy ampliadas, la diferencia entre curvas es sólo un 1.5% al final del estudio.

Selección_599

El resultado tras 3.9 años de seguimiento medio es que de cada 100 personas medicadas, una y media verían su vida alargada un tiempo, probablemente cerca de un año (ver). Los otros 98.5 sólo recibirían los efectos secundarios de 3.9 años de medicación. De ellos, cuatro de cada 100 habrían muerto igual, medicados o no. En este estudio prácticamente nadie se beneficia de medicarse durante 3.9 años.

Si te fijas en el texto de la gráfica anterior, estos resultados se nos cuentan como que el fármaco redujo la mortalidad en un 27%. La cifra real, como ya he dicho, es 1.5% menos muertes en el grupo medicado frente al grupo placebo. Lo que hay que contarle al paciente al que se le receta este fármaco es que 1.5 de cada 100 se benefician alargando su vida un tiempo, tras cuatro años medicándose, no que hay una “reducción relativa en el riesgo de muerte del 27%”, porque eso es engañar, confiando en que no lo va a entender, porque lo que interpretará es que a uno de cada cuatro que se medica se le salva la vida, y eso no es cierto. Ni siquiera se la salva al 1.5%, que se van a morir igual, sólo que un poco más tarde.

Pero, sobre todo, lo que veo complicado es justificar que este estudio se parase antes de tiempo:

Selección_601

Si en un estudio parcialmente financiado por la industria, previo a 2004 y que se paró antes de tiempo, cuando el resultado favorecía al fármaco, estamos hablando de un 1.5% de beneficiados tras 3.9 años de tratamiento… sólo podemos concluir que no hay razones para usar estos fármacos. O como mínimo que al paciente hay que explicarle claramente qué beneficio y qué daño cabe esperar de medicarse durante casi cuatro años, porque difícilmente nadie va querer tomarse esa pastillita si es debidamente informado.

Y no deja de ser curioso que un requisito para formar parte del estudio fuera que el LDL no estuviera demasiado elevado. ¿No se supone que estos fármacos lo que hacen es bajar el colesterol porque —supuestamente— eso es un peligro para la salud? ¿Y no se deja participar en el estudio a personas con LDL elevado? ¿A quién pretenden medicar entonces en base a este estudio, a los que tienen colesterol normal?

Las irregularidades en este estudio son típicas:

  • En la época en que se realizó, la industria farmacéutica podía ocultar los datos de los estudios con resultados no favorables, publicando sólo los que por mero azar les favorecían.
  • Se para el estudio antes de tiempo, lo que polariza nuevamente los resultados haciendo parecer mejor al fármaco de lo que realmente es.
  • Se usan cifras de efectividad infladas, al hablar de reducciones relativas de riesgo cardiovascular, en lugar de la reducción absoluta en el riesgo de muerte por cualquier causa.

En mi opinión, no hay que entrar en el juego de la industria farmacéutica y los estudios con irregularidades deben ser ignorados. Cabe preguntarse en qué piensan los que incluyen un estudio así de sesgado en un meta-análisis.

Como dato sobre lo relevante de parar un estudio a mitad, el único estudio con estatinas que tras el año 2005 muestra beneficio estadísticamente significativo en mortalidad es un estudio “truncado” y con datos sospechosos (ver,ver,ver). Los estudios que terminaron con normalidad no muestran, en general, beneficio alguno en términos de mortalidad.

Leer más: