Un nuevo fármaco demuestra que el dinero hace perder la vergüenza

Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease

Este estudio es la prueba “definitiva” de que añadir evolocumab a una estatina mejora los resultados cardiovasculares y lo hace de forma segura. Una buena noticia para los pacientes (ver):

  With this trial, we now have definitive data that by adding evolocumab to a background of statin therapy, we can significantly improve cardiovascular outcomes and do so safely,” said Marc S. Sabatine, MD, FACC, the Lewis Dexter, MD Distinguished Chair in Cardiovascular Medicine at Brigham and Women’s Hospital in Boston, chair of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) study group and the study’s lead author. “I think these results are very good news for patients with atherosclerotic disease, who remain at high risk for these events.”

Reducir la mortalidad no es un objetivo ni de primer ni tan siquiera de segundo orden para los investigadores:

The primary efficacy end point was the composite of cardiovascular death, myocardial infarction, stroke, hospitalization for unstable angina, or coronary revascularization. The key secondary efficacy end point was the composite of cardiovascular death, myocardial infarction, or stroke.

Evolocumab+estatina redujo de forma notable el LDL en comparación con estatina (grupo placebo):

Si este fármaco baja de esa forma el colesterol “malo”, seguro que se evitaron todo tipo de problemas cardiovasculares, ¿verdad?

Como se puede ver en la Tabla 2 del artículo, hubo más muertos (444) en el grupo sometido al evolocumab que en el grupo “placebo” (426). También hubo ¡más muertos por causa cardiovascular! en el grupo evolocumab, 251 frente a 240:

Si usásemos las mismas técnicas de engaño que emplean los estatinizadores, diríamos que el fármaco ha incrementado la mortalidad un 4%. En realidad este fármaco ha incrementado la mortalidad “sólo” un 0.1%. Un “gran resultado”, en cualquier caso.

La revista en la que se ha publicado este artículo lo acompaña de un editorial, en el que nos cuenta que el fármaco ha demostrado beneficios cardiovasculares adicionales a los que proporcionan las estatinas:

The FOURIER trial is a landmark trial providing formal evidence that treatment targeted at PCSK9 inhibition confers additional cardiovascular benefit beyond that achieved by lipid-lowering treatment alone.

A mí esto me parece escandaloso.

NOTA: no sabemos si administrar este fármaco es mejor o peor que no “medicarse” con un fármaco reductor del colesterol, pues el “placebo” en este estudio era tomar estatinas. En este gran engaño que son los fármacos que bajan el colesterol, no “medicarse” es considerado “poco ético”.

NOTA: este fármaco milagroso cuesta $14500/persona y año (fuente). 

NOTA: no hay significancia estadística en el dato de mortalidad, pero poco importa: no hay certeza de que mate pero en cualquier caso este estudio no demuestra que el fármaco retrase la muerte de ni una sola persona.

Leer más:

Patrón de partículas LDL. Low-fat -vs- low-carb

Studies have shown that risk of coronary artery disease is significantly greater in individuals with a predominance of small, dense LDL (LDL subclass phenotype B) than in those with larger LDL particles (phenotype A) (fuente)

Los estudios muestran que el riesgo de enfermedad de arteria coronaria es significativamente mayor en individuos con predominancia de LDL pequeño y denso (subclase fenotipo B de LDL) que en aquellos con partículas LDL grandes (fenotipo A).

I’ve been a strong advocate of moving saturated fat down the list of priorities in dietary recommendations for one reason: because of the increasing importance of metabolic syndrome and the role that carbohydrates play. Dr. Krauss

He sido un gran defensor de prestar menos atención a la grasa saturada en las recomendaciones dietarias por una razón: por la creciente importancia del síndrome metabólico y el papel desempeñado por los carbohidratos.

Las dietas low-carb te suben el HDL pero también el LDL, así que una cosa por la otra y se deduce que no hay unas dietas mejores que otras en cuanto al riesgo cardiovascular. (Leído por ahí)

 

Very Low-Carbohydrate and Low-Fat Diets Affect Fasting Lipids and Postprandial Lipemia Differently in Overweight Men

No es en lo que quiero centrarme en esta entrada, pero en este estudio, en las dos dietas comparadas, se perdió más peso corporal en la que menos carbohidratos tenía y más calorías se ingirieron. Nada inusual (ver).

Subjects lost significantly more weight during the very low-carbohydrate diet period (-6.1 ±2.9 kg) compared with the low-fat diet period (-3.9 ±3.4 kg).

imagen_0251

Una vez resaltado ese dato, lo que quiero que veamos es que la dieta baja en carbohidratos cambió de forma más clara el perfil del LDL de los participantes con patrón B hacia el patrón A (el que se cree asociado a menos riesgo cardiovascular: partículas grandes y poco densas), en comparación con la dieta baja en grasa, que lo hizo en menor medida:

more men with “pattern B” had switched to “pattern A” after 6 wk of intake of a very low-carbohydrate diet (75%) compared with a low-fat diet (42%).

He resaltado en verde los participantes que mejoraron y en rojo los que empeoraron:

imagen_0250

Las partículas LDL tuvieron mayor diámetro con la dieta baja en carbohidratos:

imagen_0252Tras una comida alta en grasa, los triglicéridos fueron más bajos en todo momento con la dieta baja en carbohidratos:

imagen_0253

 

A Ketogenic Diet Favorably Affects Serum Biomarkers for Cardiovascular Disease in Normal-Weight Men

Una dieta baja en carbohidratos hizo aumentar de tamaño las partículas LDL de los participantes que tenían patrón B al empezar el experimento, manteniendo el tamaño de partícula de los que tenían patrón A.

imagen_0255

Diámetro máximo de partícula LDL al inicio, a las tres semanas y a las seis semanas de experimento. Se mantuvo en los que tenían patrón A, creció en los que tenían patrón B:

imagen_0254

Al igual que en el experimento anterior, el grupo con menos carbohidratos tuvo una ingesta mayor que el grupo de control en términos energéticos:

imagen_0256

Es decir, mejor patrón LDL aun consumiendo más comida.

Changes in lipoprotein(a), oxidized phospholipids, and LDL subclasses with a low-fat high-carbohydrate diet

Se comparan dos dietas con la misma cantidad de proteína y elevada proporción de carbohidratos en ambos casos (45% y 65% de la energía).

El grupo con menos carbohidratos tuvo partículas LDL más grandes:

imagen_0268

Change in dietary saturated fat intake is correlated with change in mass of large low-density-lipoprotein particles in men

Se comparan dos dietas con la misma cantidad de proteína, pero diferente cantidad de grasa y carbohidratos:

imagen_0273

A mayor cantidad de grasa (y de grasa saturada) y menos carbohidratos en la dieta, mejor patrón de partículas LDL:

Changes in total fat and saturated fat were associated positively with change in large LDL mass (Sf o 7–12). Change in saturated fat was also associated positively with LDL diameter and flotation rate, indicating increased size of LDL particles.

imagen_0274

Effect of a High Saturated Fat and No-Starch Diet on Serum Lipid Subfractions in Patients With Documented Atherosclerotic Cardiovascular Disease

Pacientes con enfermedad ateroesclerótica siguen una dieta alta en grasa saturada y sin almidón (carbohidratos) durante seis semanas. Se reduce la cantidad de partículas LDL pequeñas:

imagen_0275

Tener partículas LDL densas y pequeñas no suele ocurrir de forma aislada, sino que lo hace en compañía de hipertrigliceridemia, bajo HDL, obesidad abdominal, resistencia a la insulina, etc. (ver,ver).

Leer más:

¿Ha cobrado la Universidad de Murcia por escribir este artículo en EROSKI Consumer?

Tras dos días y medio en moderación, finalmente han publicado mis preguntas en EROSKI Consumer. Pero no hay respuesta. Las preguntas son: ¿han cobrado los autores por escribir ese artículo? ¿Cuánto?

imagen_0239

 

El artículo no hay por dónde cogerlo. Una sarta de tonterías, como bien dice Xabi Ochotorena. Pero es una sarta de tonterías firmada por la Universidad de Murcia. Mi pregunta es: ¿a cambio de qué? Me gustaría saber qué conflictos de interés (COI) tienen los autores del artículo, y creo que los COI deberían figurar de oficio en el propio artículo. Pero parece que me voy a quedar con las ganas de saber el dato.

Y ya puestos a pedir, no estaría de más que hubiesen respaldado sus afirmaciones con alguna referencia bibliográfica. Usan palabras grandilocuentes (propuestas “milagrosas”, “muy arriesgadas para la salud”, “pueden provocar problemas de salud muy serios”, “por completo desaconsejables”), pero no las respaldan con evidencia científica.

¿Confiar en los médicos? Nos están dando razones para no hacerlo

NOTA: creo que los problemas de la profesión médica que voy a criticar son indiscutibles y están muy extendidos. Pero criticar ciertos comportamientos no es criticar a todo el colectivo. No todos los médicos son iguales ni encarnan por igual los problemas que describo. Contraejemplos a lo que voy a contar: Jorge García-DihinxÁlvaro Campillo o Esteban Larronde.

Iatrogenia

Desde que me aficioné a leer sobre medicina y nutrición, me he dado cuenta de que los médicos están promoviendo tratamientos tan claramente carentes de fundamento, que no lo creeríamos de no ser una realidad:

  • Tratamiento que están dando a los diabéticos (ver),
  • medicar a la gente con estatinas (ver),
  • sus recomendaciones nutricionales (pirámide nutricional, grasa saturada, fibra, sal, etc.) (ver),
  • medicación “preventiva” a personas que no tienen ninguna patología, con medicamentos que nunca han demostrado un efecto beneficioso para el paciente (ver),
  • los fármacos psiquiátricos (ver),
  • el tratamiento para la obesidad basado en el estúpido y pseudocientífico “balance energético” (ver),
  • etc.

Estos tratamientos carentes de base científica son los tratamientos oficiales, es decir, los que están aplicando la mayoría de los médicos. Creo que es absurdo negar que exista un problema en cómo funciona el colectivo médico o tratar de argumentar que son casos aislados atribuibles a “ovejas negras”. La enfermedad que les aqueja es sistémica.

Están violando nuestra confianza

Por razones que se me escapan, parece que los médicos creen ser merecedores de nuestra confianza, hagan lo que hagan. Si les dices que la gente debe dejar de confiar ciegamente en ellos, se lo toman como una ofensa, pues lo interpretan como que se les niega algo que ellos merecen por el simple hecho de ser médicos. Poner en duda que merezcan nuestra confianza lo consideran “difamatorio” (ver). Para mí es totalmente equivalente a que el director de banco que te ha vendido preferentes con falsas promesas, se ofenda si dices que la gente debe dejar de confiar ciegamente en los banqueros. Hay razones para desconfiar de los unos y de los otros, les guste o no les guste, les moleste o no les moleste. Los médicos andan lejos de ser dioses: si quieren merecer la confianza de sus pacientes, deben ganársela, como todo hijo de vecino.

No se les puede criticar. O a lo mejor se puede y se debe

La comunidad médica trata de protegerse del escrutinio público argumentando que la crítica es esencialmente perjudicial: la desconfianza en los médicos sería un desastre para la población, pues su labor “salva vidas”.

No estoy diciendo que la gente no vaya al médico. Yo iré cuando lo necesite. Y sé que van a diagnosticar mejor que yo el problema que tenga, porque yo no tengo ni idea de medicina. Y si me tienen que operar, el cirujano sabrá mejor que yo lo que tiene que hacer. Pero la realidad es que, cuando me den un tratamiento, no voy a confiar a ciegas que es el mejor tratamiento posible y no voy a confiar en que si me lo recetan “por algo será”. Mi confianza, en ese aspecto, la han perdido. Si no tengo más opción, seguiré su consejo, pero sin la creencia en que, por su origen, necesariamente sea la mejor opción para mi caso. Si me es posible, trataré de averiguar cuál es la efectividad real de ese tratamiento y cuáles son sus peligros.

¿Por qué el ejercicio de la medicina ha derivado hasta el statu quo actual?

En mi opinión, y por supuesto puedo equivocarme, el problema es una sinergia de factores:

  • La arrogancia inherente a una profesión en la que la humildad es percibida como debilidad o falta de capacidad profesional:

Humility is the medical virtue most difficult to understand and practice. This is especially true in contemporary medicine, which has developed a culture more characterized by arrogance and entitlement than by self-effacement and moderation. In such a culture, humility suggests weakness, indecisiveness, or even deception, as in false modesty. (fuente)

  • Una estructura de toma de decisiones jerarquizada, los famosos “consensos”, en la que es suficiente con corromper la cúpula para causar el daño en todo el sistema.
  • O en el mismo sentido que el punto anterior, los médicos desconocen la evidencia científica que respalda el fármaco que recetan y se limitan a depositar su confianza en las revisiones temáticas creadas por “sociedades científicas” que casi siempre tienen relaciones económicas con la industria:

Por desgracia, las mal llamadas “sociedades científicas” tienen mucho peso y creo que están contribuyendo a hacer que la llegada del conocimiento científico desde las publicaciones y estudios a los clínicos y profesionales que trabajan con pacientes se retrase muchos años. Álvaro Campillo

  • La carencia de espíritu científico:

Medical science is an oxymoron […] Medical research tends to be very authoritative. In the field in I’ve grown up, in physics, you question everything. But in medicine there are authoritative figures whose word is considered sort of law. They are gods. Whatever they say must be believed. Is there is evidence to the contrary, ignore the evidence. Gary Taubes

  • Una formación académica que fomenta la memorización de datos, no el análisis crítico de los mismos:

During my studies at the Massachusetts Institute of Technology, I was taught to think. Our tests were open book and anything that could be found in a reference book was never asked of us. My intense and valuable medical training was drastically different, as it required the memorization of immense amounts of information. While appropriate, this often led to me blindly following what was taught to me without question. Part of this training taught my colleagues to avoid asking questions and focus on regurgitating the information instead.

Sometimes physicians, patients, and even scientits forget to ask questions and challenge what they are taught or what they may already know. Such events lead to the perpetuation of information that is often incorrect. Colin E. Champ

  • Síndrome de la torre de marfil (ver): la casta médica se cree por encima del bien y del mal. Se creen llamados y autorizados a hacer lo que les venga en gana y porque les viene en gana, sin rendir cuentas a la población que va a sufrir sus decisiones. Los pacientes no existimos y nuestras opiniones no merecen ninguna atención: los asuntos médicos los deciden los médicos en su torre de marfil.
  • Parecido a lo anterior, a menudo se ejerce la medicina según una concepción paternalista en la que el médico decide por el paciente qué es lo que le conviene al paciente, en lugar de informarle de las opciones y en última instancia ayudarle a tomar una decisión informada. Con la excusa del paternalismo bienintencionado, que busca el bien del paciente desde el conocimiento y la experiencia, la realidad es que se está medicando a pacientes que nunca aceptarían el tratamiento de haber sido informados correctamente sobre los efectos reales del mismo y sobre las posibles alternativas.
  • Existe un grave problema de connivencia de la comunidad médica con la industria farmacéutica, hasta el punto de que parece que algunos médicos creen que ejercer la medicina es recetar fármacos. No creo que sea casualidad que los grandes abusos que sufrimos los ciudadanos en estos momentos perpetrados por los médicos (colesterol, diabetes, fármacos psiquiátricos), tengan en común una desproporcionada prescripción de fármacos, dando cuantiosos beneficios a la industria, pero con un más que cuestionable beneficio para los pacientes.
  • La existencia de estudios científicos financiados de forma abierta o encubierta por la industria. Estos estudios de forma consistente ofrecen conclusiones favorables a la fuente de financiación (ver,ver).

54 of the 55 meta-analyses with industry authors expressed no caveats about the antidepressants, whereas half of those without industry involvement expressed caveats and negative statements in their abstracts.

¿Tienen culpa los soldados de que haya guerras?

Creo que es estéril centrar la atención en qué médicos son los más culpables de que esto esté sucediendo. No todos los médicos son iguales, no todos tienen la misma capacidad de cambiar las cosas, no todos son conscientes que están actuando de forma irresponsable e incompetente. Quizá el médico de a pie, el médico de cabecera que te receta una crema para las hemorroides sin haber consultado nunca la efectividad de esa crema, tenga poca culpa. Me parece irrelevante, porque planteemos como planteemos el reparto de culpas, lo que no veo es que haya razones para confiar sin más en su consejo.

Cuidado con los médicos “buenos”

Hay algunos médicos que alternan un discurso crítico con concesiones al pensamiento grupal, como por ejemplo Aseem Malhotra (ver):

The published literature states an unequivocal mortality benefit for secondary prevention – patients with established heart disease (absolute risk reduction (ARR) 1.2 %, NNT 83) over 5 years

¿Está diciendo en serio que tratar a 83 personas durante 5 años para retrasar la muerte de 1 de ellos más allá de esos 5 años, en lugar de morir antes de ese periodo, es un “beneficio inequívoco”? ¿Y este médico es de los “buenos”?

La misma historia la vemos en Fiona Godlee, en un enfrentamiento entre el BMJ y The Lancet, que parece tan real como un combate de lucha libre americana. ¿BMJ buenos y Lancet malos? Si confiamos en que el debate entre médicos es la vía para resolver los problemas de la medicina (ver), es que seguimos sin entender su naturaleza. Los síntomas no van a mejorar mientras no se actúe sobre la causa raíz del problema y sigamos pensando que, desde su torre de marfil, los médicos van a actuar buscando el beneficio para los pacientes. Ése es el modelo actual, y no funciona.

Leer más:

 

¿Cómo reaccionas tú cuando alguien te engaña? 4S y LIPID

Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S)

Estudio de intervención secundaria, realizado antes de 2004, en concreto el artículo fue publicado en 1994.

Según los autores del artículo, la reducción en el riesgo de muerte fue de un 30%. Lo cierto es que en ese estudio la mortalidad había sido de un 11.5% de los participantes en el grupo placebo, y de un 8.2% en el grupo con estatina. Una diferencia absoluta de un 3.3% al cabo de los 6 años que duró el estudio, o sea una reducción absoluta de la mortalidad de un 0.5-0.6% anual. Habría que  que tratar a 180 personas durante un año para retrasar la muerte de una de ellas más allá de ese año.

Pero es mucho más impactante decir que se redujo la mortalidad en un 30%, ¿verdad?

Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group

Estudio realizado antes de 2004, pues el artículo fue publicado en 1998. Es de intervención secundaria: los participantes tienen enfermedad cardíaca coronaria. Participantes de 62 años de edad en media.

Resultados de mortalidad:

Overall mortality was 14.1 percent in the placebo group and 11.0 percent in the pravastatin group (relative reduction in risk, 22 percent; 95 percent confidence interval, 13 to 31 percent; P<0.001).

Reducción absoluta de la mortalidad del 3.1% en 6 años, es decir, de forma aproximada, un 0.5% anual. Habría que hacer tomar el fármaco a 200 personas cada año para retrasar la muerte de una de ellas más allá de ese año, en lugar de morir antes.

¿Qué interpreta un paciente al que el médico le dice que “el fármaco reduce la mortalidad en un 22%“? (hagamos la prueba en casa: pidámosle a un familiar que nos explique lo que significa)

La pregunta es: ¿qué debería contarle un médico a su paciente para informarle correctamente de la efectividad de este fármaco (tras haberle contado con todo detalle los efectos secundarios que tiene, claro)?

 

Leer más: