¿Bajar el colesterol con fármacos?

(english language version: click here)

A continuación muestro una gráfica sacada de un artículo de 1998. En ella se muestra para diferentes niveles de colesterol total en sangre cuánta gente tenía dicho nivel. Los datos distinguen entre la gente que a lo largo de 26 años de seguimiento tuvo enfermedad de arteria coronaria (CAD) y la gente que no la tuvo (No CAD).

Dejando a un lado mis dudas sobre la figura (anotadas al final de este escrito), lo cierto es que según esta figura

Dado un valor de colesterol en sangre, entre 150 y 300 mg/dL, es imposible saber si esa persona tiene riesgo cardiovascular o no. Para esos valores de colesterol hay personas con enfermedad y personas sin enfermedad.

El colesterol total no nos dice nada sobre el riesgo cardiovascular de una persona. En término medio, el colesterol de las personas con CAD es solo un poco mayor (unos 25mg/dL, diría yo) que el de las personas sin CAD. La única salvedad es el colesterol total esté por encima de 275-300 mg/dL, en cuyo caso sí parece que es muy preocupante, pues por encima de 300mg/dL el 90% de la gente acabó con CAD en algún momento de los 26 años de seguimiento. Pero para valores menores:

  • prácticamente la mitad de las personas sin CAD tenían el colesterol por encima de 200 mg/dL, mientras que
  • el 35% de los casos de CAD, según este estudio, se produjo en personas cuyo colesterol estaba en la zona “normal”, entre 150 y 200 mg/dL.

Supongamos que tienes el colesterol en 225 mg/dL, el valor más frecuente en las personas con CAD. Para ese valor concreto, según el autor del artículo, el 40% de la gente tuvo CAD, frente a un 60% que no la tuvo. Recetar un fármaco en esa situación significaría que 6 de cada 10 personas estarían medicándose sin motivo, con unos fármacos, las estatinas, que tienen efectos negativos sobre la salud en un porcentaje significativo de los casos. El autor del artículo se pregunta cómo se distingue a esos 40 de cada 100 que podrían beneficiarse de un tratamiento:

How do we determine which 40 of 100 people we see are at risk so that we do not treat people who do not need treatment?

Y su respuesta es que hay que considerar más parámetros (especialmente el HDL).

Pero la pregunta puede que no sea cómo averiguar a quién bajar el colesterol, sino ¿tiene sentido reducir el colesterol? Si realmente es peligroso tener alto el colesterol, ¿por qué hay tanta gente con colesterol “normal” que tiene CAD ? Si lo peligroso es tener el colesterol elevado, la CAD no debería suceder con colesterol normal. Y no es posible redefinir “normal” para rehuir la pregunta, porque el colesterol de la gente sin CAD es el que es, y lo normal en gente sana va desde 150mg/dL hasta 275 mg/dL

¿Es tener mucho colesterol culpable de algo?

Imaginemos la siguiente hipótesis: por las razones que sea (dieta, tabaco, alcohol, etc.) nuestro cuerpo sufre “inflamación” (ver) y esa condición tiene varias consecuencias:

  • Por un lado se eleva un poco nuestro colesterol total en sangre, aumentando un poco el HDL pero sobre todo el LDL. Eso explicaría que las personas con CAD tengan niveles ligeramente más altos de colesterol que las personas sanas. Pero el incremento no suele ser tan extremo como para que dicho nivel delate fuera de toda duda la existencia de inflamación.
  • Además se produce una mayor oxidación del LDL (el colesterol “malo”) y ese LDL oxidado, especialmente las partículas densas y pequeñas, es el realmente aterogénico (ver).
  • Se estrechan las arterias (se reduce su sección), aumentando la probabilidad de que se produzca una oclusión.

Bajo estas hipótesis las personas con inflamación tendrían más colesterol, pero rebajar el colesterol con fármacos sería tratar un síntoma, no la causa subyacente, la inflamación, y no reduciría el riesgo. Al contrario, las estatinas crean otros problemas de salud. De hecho, en estudios científicos en los que se ha reducido el colesterol con grasas vegetales aumentó la mortalidad (ver), ¿efecto quizá de las propiedades pro-inflamatorias de dichas grasas? En otros casos reducir el colesterol con fármacos no produjo ninguna mejora del riesgo cardiovascular (ver).

Tratar de mejorar la salud reduciendo el colesterol puede tener tanto sentido como cortarse la cabeza para reducir el riesgo de Alzheimer. Es cierto que hace falta tener una cabeza para tener Alzheimer, pero eso no la convierte en la culpable de tener esa enfermedad.

Pero las estatinas bajan el colesterol y reducen un poco el riesgo cardiovascular, ¿no?

En algún caso, pero también se cree que esa pequeña mejora puede ser debida a un efecto secundario, el efecto anti-inflamatorio (ver o ver) de esos fármacos, y no a la reducción en sí de los niveles de colesterol.

Concluyendo, si lo anterior fuera cierto, no debería preocuparnos tener el colesterol en 250 mg/dL, sino tener inflamación. Y en lugar de tomar fármacos tan peligrosos como las estatinas para cambiar un síntoma, habría que buscar reducir la causa, la inflamación, por otros medios. ¿Existe una “dieta anti-inflamatoria“?  ¿Qué se puede hacer para reducir los niveles de LDL de patrón B, partículas pequeñas y densas, las que son peligrosas al ser oxidadas?

Algunas ideas:

  • Una dieta low-carb reduce la inflamación en personas con sobrepeso y colesterol aterogénico (ver).
  • Una pequeña reducción el la cantidad de carbohidratos que ingieren los diabéticos, sin llegar en ese estudio a ser una dieta realmente low-carb, es suficiente para que se reduzca la inflamación (ver), al contrario de lo que hace una dieta baja en grasa (LFD en la tabla).

diabet

Para reducir el riesgo cardiovascular en diabéticos: menos carbohidratos, no menos grasas…

  • Una dieta low-carb reduce los triglicéridos y aumenta el HDL, indicativo de reducción de riesgo cardiovascular, al tiempo que reduce los marcadores de inflamación (ver)

  • Una dieta low-carb cambia el patrón de las partículas del LDL, reduciendo la cantidad de las densas y pequeñas, las más aterogénicas (ver, ver).
  • Comer huevos (ver) cambia las partículas del LDL a formas menos aterogénicas, menos susceptibles de ser oxidadas.

Como conclusión, puede que la inflamación, presumible causa de la enfermedad cardiovascular, eleve ligeramente los niveles de colesterol total, pero el incremento es pequeño y simplemente a partir del dato de colesterol total no es posible saber si hay inflamación, y, por tanto, riesgo elevado. Valores por encima de 275-300 mg/dL sí son preocupantes.

Hay que plantearse qué sentido tiene reducir el colesterol, pues es una sustancia necesaria para nuestro organismo, y posiblemente no es el causante de la enfermedad cardiovascular, sino simplemente un actor necesario. Igual de necesario, por ejemplo, que las arterias, el corazón o estar vivo para que se dé dicha enfermedad.

Leer más:



NOTA:

La gráfica mostrada al inicio del artículo es un tanto extraña, por varias razones:

  • Las distribuciones no están normalizadas (el área encerrada bajo ambas curvas no es idéntica) y como el área es similar eso indicaría que prácticamente la mitad de la gente tuvo CAD. Es posible, pero me sorprende un porcentaje tan elevado.
  • El artículo dice, por ejemplo, que entre la gente que tenía el colesterol entre 150 y 200 mg/dL, 20 de cada 100 tuvo CAD. Pero el área de la curva “No CAD” en ese rango no es 4 veces superior (80%) al de la curva “CAD” (20%).
  • Para 225 mg/dL la curva “No CAD” tendría que ser un 50% mayor que la curva “CAD”, pues en el artículo se dice que para dicho valor 40 de cada 100 tuvieron CAD (40% frente a 60%). No es así.
  • El área de la curva “CAD” en la zona por encima de 300 mg/dL debería ser 10 veces superior a la de la curva “No CAD”, pues se dice que 90 de cada 100 tuvieron CAD para ese rango de valores de colesterol, pero en esa zona la curva “CAD” tiene área cero.
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2 thoughts on “¿Bajar el colesterol con fármacos?

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