El meta-análisis, otra forma de mentir (III)

Vamos a ver el detalle de un metaanálisis que supuestamente dice que las dietas low-carb no son mejores en el control de la glucemia que las dietas actualmente recomendadas para los diabéticos.

¿Cuál es el problema de los metaanálisis? Pues que se usan muy a menudo para juntar varios estudios que de ser considerados de forma individual serían descartados por su falta de calidad o por ser inapropiados para la cuestión que se está tratando.

Systematic review and meta-analysis of dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes

Resultados a corto plazo

A corto plazo, prácticamente la totalidad de los experimentos contemplados en el metaanálisis confirman una hemoglobina glicosilada (HbA1c) más baja con la dieta más restringida en carbohidratos. No analizo los experimentos, pues casi todos ellos los voy a comentar como parte de la gráfica que viene luego, la de resultados a largo plazo.

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Vemos que sólo el último experimento de la lista, Krebs 2012, muestra un resultado favorable a corto plazo a la dieta con más carbohidratos. Adelanto que en ese experimento no hay absolutamente ninguna diferencia en el consumo de carbohidratos en ambos grupos dietarios. ¿Cómo se puede incluir ese dato en un metaanálisis que supuestamente pretende arrojar luz sobre el efecto de la restricción de carbohidratos? Un metaanálisis es un gran método para desinformar con experimentos que por sí mismos no valen nada.

Resultados a largo plazo

Esta otra gráfica muestra los datos del metaanálisis para los experimentos de al menos 1 año de duración:

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¿Vemos el experimento de Iqbal 2010, el que tiene más peso y que supuestamente es ligeramente favorable a la dieta más alta en carbohidratos? Bueno, pues adelanto que en ese experimento la dieta que nominalmente era low-carb, la que supuestamente pierde en la comparación, era la dieta que de hecho fue más alta en carbohidratos. Supongo que con esto nos vamos haciendo una idea de la calidad de esta revisión sistemática.

Vamos a revisar esos 7 experimentos incluidos en la gráfica anterior.

1.- Davis 2012. “Diabetes-specific Quality of Life After a Low-carbohydrate and Low-fat Dietary Intervention

Se compara un consumo medio de 140 g/d y 190 g/d de carbohidratos:

The mean (±SD) 12 month carbohydrate intake was 142 ± 97 grams in the low-carbohydrate arm and 192 ± 90 grams in the low-fat arm (P = .12).

En el artículo previo de ese mismo experimento nos dan consumo final (al cabo de un año) en ambos grupos: 137 y 226 g/d de carbohidratos, respectivamente.

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Con esa mínima diferencia entre dietas, el resultado en la HbA1c también es pequeño. Faborable a la restricción de carbohidratos, pero poca diferencia:

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2.- Elhayany, 2010. “A low carbohydrate Mediterranean diet improves cardiovascular risk factors and diabetes control among overweight patients with type 2 diabetes mellitus: a 1-year prospective randomized intervention study

El porcentaje de carbohidratos real en este experimento es del 42% en la dieta supuestamente low-carb, mientras que es de un 45% en las otras dos dietas. Es decir, ninguna diferencia entre dietas.

The opposite trend was observed for the percentage of carbohydrate intake, being highest in the ADA, and lowest in the LCM diet (45.4, 45.2, 41.9 for ADA, TM and LCM, respectively, p = 0.011).

La HbA1c se redujo más en la dieta supuestamente low-carb que en las otras:

The reduction in HbA1c was significantly greater in the LCM diet than in the ADA diet (−2.0 and −1.6%, respectively, p < 0.022).

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Un apunte muy interesante: los autores del metaanálisis escogen como resultado para comparar el del grupo TM, con el que la diferencia es de sólo un 0.2%, en lugar de escoger el grupo ADA, la dieta más alta en carbohidratos, con el que la diferencia es de un 0.4%. ¿Por qué razón escogieron el dato menos favorable a la dieta más baja en carbohidratos? Mmmmm….

3.- Guldbrand, 2012. “In type 2 diabetes, randomisation to advice to follow a low-carbohydrate diet transiently improves glycaemic control compared with advice to follow a low-fat diet producing a similar weight loss

Datos de ingesta de carbohidratos:

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Nótese que la ingesta es de tan sólo 1250 kcal/d en el grupo low-carb, con 97 g/d de carbohidratos. 1500 kcal/d en la dieta con un 47% de carbohidratos, con 175 g de carbohidratos.

En el grupo low-carb la hemoglobina glicosilada se mantuvo, mientras que en el grupo low-fat subió un 0.2%.

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Como podemos observar en el gráfico del metaanálisis, en lugar de incluir en ese gráfico el cambio en cada grupo, lo que hacen es incluir el valor final de HbA1c, una trampa con la que el grupo que empeora la HbA1c se convierte “mágicamente” en el que obtiene un resultado positivo: pasar de 7.2 a 7.4% se convierte en un resultado mejor que mantenerse en 7.5%, porque 7.4% es menor que 7.5%. De forma gráfica, con esa maniobra convierten en mejor resultado en la HbA1c el del grupo de los círculos huecos:

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Nota: hablé de este experimento en esta entrada del blog.

4.- Iqbal, 2010. Effects of a low-intensity intervention that prescribed a low-carbohydrate vs. a low-fat diet in obese, diabetic participants. Obesity (Silver Spring)

Este experimento tiene mucha relevancia, pues se le asigna en el metaanálisis la mitad del peso total del mismo. O sea, que él sólo es tenido en cuenta tanto como todos los demás juntos.

Como vemos en la tabla, el grupo supuestamente low-carb acabó consumiento más carbohidratos que el low-fat: 47.9% frente a 46.7%. Diferencia en realidad inexistente.

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Esto significa que el experimento de más peso del metaanálisis, que muestra resultado ligeramente favorable a la dieta low-fat, en realidad muestra que la restricción de carbohidratos sí reduce la HbA1c, en los meses en que sí hubo restricción de carbohidratos, claro:

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5.- Krebs, 2012. “The Diabetes Excess Weight Loss (DEWL) Trial: a randomised controlled trial of high-protein versus high-carbohydrate diets over 2 years in type 2 diabetes

En este experimento no hay absolutamente ninguna diferencia entre grupos en el consumo de carbohidratos:

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¿Qué esperamos encontrar en la HbA1c? Pues eso: ninguna diferencia.

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Una gran victoria para las dietas altas en carbohidratos, que son ambas y que empatan entre sí. ¿Y esta “cosa” se pone en un metaanálisis que habla de “dietary carbohydrate restriction”?

6.- Larsen, 2011. “The effect of high-protein, low-carbohydrate diets in the treatment of type 2 diabetes: a 12 month randomised controlled trial

Dos dietas prácticamente idénticas en términos de carbohidratos: 42% en una, 48% en la otra.

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Sin diferencias en la HbA1c, como es de esperar:

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Nótese por otro lado, que la dieta low-carb tiene más proteína que la high-carb: 27% frente a 19%. La proteína puede afectar también a la HbA1c (ver).

7.- Wolever, 2008. “The Canadian Trial of Carbohydrates in Diabetes (CCD), a 1-y controlled trial of low-glycemic-index dietary carbohydrate in type 2 diabetes: no effect on glycated hemoglobin but reduction in C-reactive protein

Nuevamente, un experimento importante en el metaanálisis, pues supone un tercio del peso total del mismo.

Hay tres dietas, que van desde el 39% hasta el 52% de carbohidratos:

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Sin diferencia en los valores de partida de la HbA1c:

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Sin diferencias en los valores finales de la HbA1c:

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Resumen

  Low-carb (%kcal) Comentario
Davis 2012 33% Resultado favorable a la low-carb
Elhayany, 2010 42% Ninguna diferencia entre dietas (42% frente a 45%)
Guldbrand, 2012 31% Se asignó el resultado positivo de la low-carb a la high-fat.

Se comparan dos dietas muy hipocalóricas.

Iqbal, 2010 48% Más carbohidratos en la low-carb que en la otra dieta
Krebs, 2012 46% Ninguna diferencia entre dietas
Larsen, 2011. 42% Diferencia mínima entre dietas (42% frente a 48%), siendo la low-carb también alta en proteína
Wolever, 2008 39%

Una dieta baja en carbohidratos debe tener o bien menos de 130 g/d o menos de un 26% de las calorías procedentes de carbohidratos (ver). ¿Es eso lo que vemos en los experimentos empleados en este metaanálisis?

Es posible que una dieta con un 40% de la energía en forma de carbohidratos aporte poco a un diabético tipo 2. Lo que no se puede hacer es llamar a esas dietas “bajas en carbohidratos” y sacar conclusiones de estos experimentos sobre las dietas bajas en carbohidratos.

Hay resultados publicados en la literatura científica con dietas que sí son restringidas en carbohidratos que hablan de una ventaja para el diabético tipo 2. Por ejemplo, en el experimento de Gannon y Nuttall de 2004, con una dieta con un 20% de las calorías procedentes de carbohidratos, se demostró una clara ventaja en la hemoglobina glicosilada.

Según los autores, puesto que la hemoglobina glicosilada tiene un tiempo de vida medio de 33 días, el valor real de la HbA1c era de 5.4% al final del experimento.

¿Fue gracias a que la dieta low-carb hizo comer menos y la consiguiente pérdida de peso se tradujo en mejor HbA1c? No hubo diferente cambio en el peso corporal entre grupos experimentales, por diseño del experimento (se ajustaba la cantidad de comida para tratar de mantenerlo estable):

even though we attempted to keep the participants’ body weight stable, the participants lost a mean of 4 lb while ingesting both diets […] the average body weight decreased by 4 lb (1.8 kg) during the 5-week study period, regardless of diet.

aunque intentamos mantener el peso de los participantes estable, estos perdieron una media de 4 libras mientras consumían ambas dietas […] el peso corporal promedio disminuyó en 4 libras (1.8 kg) durante el período de estudio de 5 semanas, independientemente de la dieta.

Insisto: el mejor resultado de la dieta low-carb no se puede atribuir exclusivamente a una reducción de peso ni de calorías, aunque estemos hartos de escuchar que es así (ver).

Otros resultados con dietas cetogénicas (pinchar en la imagen para acceder a los artículos):

Tampoco en el estudio de Boden et al. de 2005, se puede atribuir la normalización de la glucemia a la pérdida de peso. Aunque se les dijo a los participantes que podían comer cuanto quisieran, en este experimento sólo perdieron 1.65 kg (partiendo de 110 kg). Por perder peso no fue.

Pero en este experimento sí redujeron la ingesta (unas 1000 kcal/d), aunque no era parte del protocolo del experimento, en las dos semanas que duró.

En otro experimento, con una dieta de sólo 600 kcal/d y en participantes de diagnóstico reciente (en los últimos 4 años) de diabetes tipo 2, en sólo una semana (y habiendo perdido más de 4 kg) la glucemia en ayunas ya se había normalizado (ver).

El problema de la restricción calórica es que es una medida insostenible en el tiempo. Y sus resultados (i.e. la pérdida de peso a corto plazo), también parecen insostenibles en el tiempo para la mayoría de la gente. ¿Qué se hace tras la etapa de restricción calórica para evitar que vuelva el peso perdido?

How can we motivate patients and how can we sustain what was achieved within a few weeks for decades? Remission in a week may not be cure for life. How skilled are we as healthcare professionals in helping patients to lose weight and avoid weight regain? Did you ever get any training in such skills? I didn’t. (fuente)

¿Cómo podemos motivar a los pacientes y cómo podemos sostener lo que se logra en unas pocas semanas durante décadas? La remisión en una semana puede no ser una cura de por vida. ¿Cómo de capaces somos como profesionales de la salud para ayudar a los pacientes a perder peso y evitar recuperar el peso? ¿Alguna vez se te formó en tales habilidades? A mí no.

La verdad es que no entiendo la insistencia en hablar de motivación, cuando no hay ninguna evidencia científica que haga pensar que el tratamiento funciona a largo plazo de ser aplicado a rajatabla (ver).

Leer más:

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2 respuestas a “El meta-análisis, otra forma de mentir (III)

  1. Un desayuno bajo en carbohidratos ya es suficiente para reducir algo la glucemia total del día. O, en otras palabras, cómo contar el resultado de un experimento para que diga lo que nosotros queremos que diga. Porque, sí, bajas la glucemia en 24h, menos de lo que bajaría si en comida y cena hubieses consumido también comida baja en carbohidratos.

    Elige:
    — ¡Comer low-carb en el desayuno ya baja algo la glucemia total del día!
    — Un desayuno low-carb sólo baja la glucemia en el desayuno.

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