La vena portal hepática y la grasa visceral
El problema de la comida basura no es de adicción, ni de que haga comer más de la cuenta. Aunque eso sea un agravante. Hablar de apetito o de que los alimentos están demasiado ricos, suele ser síntoma de que se nos quiere camelar con el fraude del balance energético. El problema no es comer mucho, es comer mal. Los efectos de la no-comida en nuestro organismo no tienen que ver con las calorías, aunque aumentar la ingesta de los no-alimentos agrave el problema.
Hecha esa aclaración, entro en materia.
Aparentemente, la grasa visceral está relacionada estadísticamente con la enfermedad cardiovascular (ver). Se nos dice que de la grasa que tenemos en el cuerpo, la peor es la grasa visceral. Mi pregunta es:
¿por qué acumulamos grasa junto a las vísceras?
Un par de citas:
A study by Keno et al. using a high-sucrose diet found that saccharide ingestion facilitated visceral fat accumulation more greatly than fat ingestion, indicating that postprandial blood glucose control and insulin secretion may be associated with visceral fat accumulation and lifestyle-related disease development (ver)
Un estudio de Keno (ver) et al. usando una dieta alta en sacarosa encontró que la ingestión de azúcares facilitaba la acumulación de grasa visceral más que la ingestión de grasa, indicando que el control de los niveles postprandiales de glucosa en sangre y la secreción de insulina podrían estar asociados con la acumulación de grasa visceral y con el desarrollo de enfermedades relacionadas con el estilo de vida.
the higher insulin concentration in the portal vasculature may contribute to differential effects of insulin on adipose tissue mass in visceral and subcutaneous depots (ver).
la mayor concentración de insulina en la vasculatura portal podría contribuir a diferenciados efectos de la insulina en el tejido adiposo visceral y subcutáneo.
En la primera de las citas se nos dice que una dieta alta en azúcar facilita la acumulación de grasa visceral, y que quizá la causa tenga que ver con la gestión de la glucosa y la secreción de insulina. Y la segunda cita resalta el hecho de que, curiosamente, las concentraciones más elevadas de insulina en el cuerpo humano se producen en el páncreas y la vena portal hepática, la vena en la que el páncreas vuelca su carga de insulina y que permite que ésta sea procesada por el hígado, que elimina parte de la insulina y deja pasar el resto al sistema circulatorio periférico. Las más altas concentraciones de insulina se dan en la zona visceral. En la figura, la vena portal va de intestinos a hígado, pasando por el páncreas:
La vena portal recoge nutrientes del estómago y los intestinos (rectángulo naranja en la figura) y los lleva hasta el hígado («liver», representado con un rectángulo verde en la figura):
Por otro lado, la insulina no es la única hormona implicada en la acumulación de triglicéridos en el tejido graso. El cortisol, por ejemplo, acentúa su efecto (ver,ver), y en la zona visceral hay una gran cantidad de receptores sensibles al cortisol y la testosterona (ver).
Mi pregunta: ¿es casualidad que la grasa visceral se acumule en la zona del cuerpo en que mayor concentración de insulina hay, y en la que los picos de insulina en sangre son diferentes a lo que sucede en el resto del cuerpo? (más adelante comento unos datos experimentales donde se aprecia esto último)
Por ejemplo, cuando se inyecta insulina como tratamiento de la diabetes, no se está replicando el gradiente normal de concentraciones de insulina en el cuerpo (ver). O dicho de otra forma: al pincharnos insulina no tenemos una mayor concentración de insulina en la vena portal que en el resto del sistema circulatorio, como sucede en una persona sana. Si la grasa visceral fuese la consecuencia de un exceso de insulina puntual en la vena portal, más allá de los niveles normales en dicha zona, lo que cabría esperar en el caso de insulina inyectada sería que la acumulación de grasa se produjera relativamente menos en la zona visceral y más en otras zonas, como la zona subcutánea. Justamente eso es lo que sucede en este estudio cuando inyectan insulina en ratas. Las flechas «Fat storage» en el dibujo resaltan con su tamaño que la acumulación de grasa producida por la inyección de insulina es fundamentalmente subcutánea (SAT es grasa subcutánea y VAT es grasa visceral):
Si nos fijamos, ese mismo resultado se dio en este estudio comentado en el blog: inyectar insulina aumentó la grasa subcutánea preferentemente.
Muy interesante el comentario que hacen los autores:
Collectively, our data tend to agree with the sparse amount of human data available, showing a favouring of fat accumulation in the subcutaneous fat compartment over the visceral compartment as a consequence of insulin therapy
Colectivamente, nuestros datos tienden a coincidir con datos dispersos recogidos en humanos, que muestran que se favorece la acumulación de grasa en la zona subcutánea frente al compartimento visceral como consecuencia de la terapia con insulina.
Y otro dato interesante es que in vitro los adipocitos de la zona visceral son menos propensos a acumular grasa que los de la zona subcutánea, quizá porque en personas sanas sus condiciones normales son soportar niveles de insulina más elevados que los que soportan adipocitos de otras zonas del cuerpo. Expuestos a mayores niveles de insulina los adipocitos reducirían su número de receptores sensibles a insulina («hyperinsulinemia leading to decreased insulin receptors on cells«, ver):
Our data are also in agreement with in vitro data showing subcutaneous adipocytes to be more sensitive towards insulin-induced fat accumulation than visceral adipocytes. (ver)
Nuestros datos también encajan con datos in vitro que demuestran que los adipocitos subcutáneos son más sensibles a la acumulación de grasa inducida por insulina que los adipocitos viscerales.
Puesto que los adipocitos de diferentes zonas del cuerpo no parecen tener diferencias notables en el momento en que se convierten en adipocitos maduros, cabe pensar que es el medio en el que se desenvuelven el que modula cómo de sensibles son a la insulina a la hora de acumular grasa (ver). Que tengan pocos receptores para la insulina sería síntoma de que los adipocitos de la zona visceral, de normal están expuestos a elevadas concentraciones de esa hormona.
En definitiva, y en pocas palabras, da la sensación de que esos niveles (y fluctuaciones) de insulina en la vena portal se traducen en elevados niveles (y fluctuaciones) de insulina en los adipocitos de la zona visceral. Si «algo» produce un pico de secreción de insulina demasiado acusado, lo que cabe esperar es que la grasa abdominal aumente, aunque no necesariamente la grasa en el resto del cuerpo, pues esos picos puntuales de concentración no trascienden al resto del sistema circulatorio. De ser correcta esta idea, los «alimentos» sospechosos de generar predominantemente grasa visceral serían aquellos que produzcan mayor segregación de insulina en la fase rápida (e.g. carbohidratos de rápida absorción), pero también cualquier «cosa» que produzca un exceso de insulina aun sin pico inicial, aunque quizá en ese caso el efecto no sería más acusado en la zona visceral que en otras zonas del cuerpo, sino similar en todas las zonas. Cualquier sustancia que afecte a la capacidad del hígado para gestionar la insulina, por ejemplo reduciendo su sensibilidad a la insulina (ver), y que pueda acabar produciendo una insulinemia anormalmente alta, en amplitud y/o en duración, también sería sospechosa.
La cadena de causalidad
Hay quien cree (lo llaman «la teoría portal») que la grasa visceral es peligrosa precisamente porque vierte ácidos grasos libres y otras sustancias (adipoquinas) directamente a la vena portal (ver). Pero lo que me intriga, más que sus hipotéticos nocivos efectos una vez existe, es qué produce en primer lugar la acumulación de grasa en la zona visceral. Dicho eso, si fuera cierto que la grasa visceral es consecuencia de unos excesivos picos o niveles de insulina en la zona visceral, donde ya son altos de normal, eso deja abierta la puerta a que tener grasa visceral sea un síntoma de la verdadera causa del problema: lo que cause la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina. Que esa grasa pueda ser mala para la salud es un tema diferente.
En este último sentido, la versión «clásica» de los hechos es la siguiente: engordas porque eres un vago y un glotón, y la grasa visceral te hace resistente a la insulina y te pone en riesgo de ser diabético, de tener aterosclerosis, etc:
The intraabdominal fat mass consists of several adipose depots, which may contribute to the development of insulin resistance, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerosis. (ver)
Parece importante aclarar qué causa qué, y por qué mecanismos, en lugar de deducir la causalidad de las creencias imperantes en el momento. El hecho de que la grasa visceral se acumule antes de que se desarrollen los síntomas del síndrome metabólico, da pistas (ver):
Visceral obesity, like hyperinsulinemia and insulin resistance, not only accompanies but antedates the components of the metabolic syndrome
La obesidad visceral, como la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina, no sólo acompaña sino que antecede a los componentes del síndrome metabólico.
Y por supuesto puede llegar un momento en que todo afecte a todo, con la grasa visceral fomentando lo que la causó en primer lugar.
Resultados de algunos artículos
«Direct Measurement of Pulsatile Insulin Secretion from the Portal Vein in Human Subjects»
Comparación de los niveles de insulina en la vena portal y en la circulación periférica, en humanos. Se muestran los niveles basales y la respuesta a un escalón de glucosa en el que se mantiene de forma artificial un nivel elevado.
Nótese cómo las variaciones de concentración que hay en la vena portal no se manifiestan apenas en la circulación periférica, cuyos niveles, aparte de más bajos, son más estables. Si un alimento provoca un pico de insulina, eso puede que sólo tenga un efecto diferenciado en la zona visceral.
En este estudio ya vimos que una dieta baja en hidratos de carbono reducía la grasa visceral en humanos más que una dieta isocalórica más alta en hidratos de carbono.
Dietas isoenergéticas, pero de distinto índice glucémico, en ratas. Las ratas con la dieta de más alto índice glucémico acabaron con el doble de grasa visceral que las de menor índice glucémico.
En este estudio se compara a mujeres que han ganado una cantidad similar de peso en 7 años. Y se observa su respuesta glucémica e insulinémica en las que tienen mucha y en las que tienen poca grasa visceral (VAT). Se observa que existe una relación entre tener grasa abdominal y tener una respuesta insulinémica aumentada. ¿Es posible que sea la hiperinsulinemia la que haya generado la VAT, y no al contrario?
Experimento con ratones. Se comparan dos dietas que únicamente se diferencian en el índice glucémico de los hidratos de carbono. Sin diferencias apreciables en la ingesta en ambos grupos. La dieta de más índice glucémico hizo ganar más grasa visceral (epididymal fat en ratones):
«Pathophysiology and Pathogenesis of Visceral Fat Obesity»
En ratas. Una dieta alta en azúcar creó más grasa visceral que la dieta de control.
«Effects of dietary glycaemic index on adiposity, glucose homoeostasis, and plasma lipids in animals»
Estudio en ratas que ya comenté en el blog (ver). Dietas idénticas salvo por el índice glucémico de los carbohidratos. La dieta con mayor índice glucémico tuvo que ser restringida en cantidad de comida para igualar los pesos corporales de ambos grupos de ratas. Aun así, produjo más grasa corporal que la dieta de menor índice glucémico. También, en concreto, la grasa visceral (epididymal) fue mayor.
Beber un litro diario de un refresco azucarado durante 6 meses aumentó la grasa visceral más que beber un litro de leche (con más calorías en total que el refresco). Las otras dos bebidas de la gráfica tenían una cantidad mucho menor de calorías.
«Beneficial Effects of an 8-Week, Very Low Carbohydrate Diet Intervention on Obese Subjects»
Dos meses de una dieta hipocalórica y baja en hidratos de carbono (<20g/día) redujo la grasa visceral de los participantes. Se muestran los datos al comienzo (blanco), a las 4 semanas (gris) y a las 8 semanas (negro):
NOTA: no había grupo de control, por lo que el efecto podría ser en parte o por completo debido a la reducción de la ingesta calórica.
Un consumo extremo de una bebida endulzada con fructosa produjo mucha más grasa visceral (VAT) que si se empleaba glucosa. En ambos casos aumentó la grasa visceral.
«Effects of fructose on hepatic glucose metabolism in humans»
La infusión de fructosa en humanos aumentó los requisitos de insulina en el hígado para mantener un mismo nivel de glucosa en sangre. No obstante, este resultado no permite deducir que la fructosa en la dieta tenga el mismo efecto.
«Persistent Organic Pollutant Exposure Leads to Insulin Resistance Syndrome»
En este estudio (ver) las ratas que consumían alimentos con sustancias contaminantes acabaron con más grasa visceral que las que consumían básicamente la misma comida, pero sin los contaminantes. Se produjo resistencia a la insulina, aumento de los triglicéridos en el hígado y aumento en los niveles de insulina.
“High-glycemic index carbohydrates abrogate the antiobesity effect of fish oil in mice“
Ya vimos en el blog (ver) que en este estudio en ratones la cantidad de grasa acumulada, y en concreto la visceral, variaba con la cantidad de azúcar en la dieta (en blanco dieta con mínima cantidad de azúcar, en negro dieta con máxima cantidad de azúcar):
También vimos en esa misma entrada del blog cómo con dos dietas isocalóricas en ratones, la que tenía azúcar en lugar de proteína produjo una mucho mayor acumulación de grasa, y en particular de grasa abdominal:
En palabras de los autores del estudio: «el azúcar, pero no la proteína o la grasa, estimula fuertemente la secreción de insulina por el páncreas, y consecuentemente, los niveles de insulina fueron consistentemente mayores en ratones alimentados con la dieta alta en azúcar que en los ratones alimentados con la dieta basada en proteína«.
Experimento en humanos sanos, jóvenes, y delgados (sin diabetes ni resistencia a la insulina). Se incrementa de forma forzada la ingesta con madalenas compuestas casi a partes iguales de grasa (51%) y carbohidratos (44%, con un ratio azúcar/almidón de 55/45). La grasa empleada era vegetal y no era grasa naturalmente presente en los alimentos, sino industrial: exclusivamente aceite de palma o aceite de girasol. El experimento hizo acumular grasa visceral exactamente en la misma medida (VAT/SAT ratio en la tabla 2 del estudio) si los carbohidratos extra eran acompañados de grasa poliinsaturada, y un poco más grasa visceral que abdominal si los carbohidratos extra eran acompañados de grasa saturada. Por el contrario, los carbohidratos extra acompañados de grasa saturada redujeron la concentración de triglicéridos en el hígado, el efecto contrario que el provocado por los carbohidratos extra acompañados de grasas poliinsaturada.
Los autores escribieron sus conclusiones como si el «exceso calórico» no hubiese tenido hidratos de carbono. Cabe preguntarse por qué en el experimento prácticamente la mitad de esas calorías extra eran procedentes de carbohidratos (y la mitad de ellas, azúcar).
Este estudio lo comenté en el blog hace un tiempo (ver). Tres dietas isocalóricas con diferente cantidad de carbohidratos y de grasa. Misma cantidad de proteína. La dieta más alta en carbohidratos llevó la grasa corporal más hacia el abdomen, mientras que las dietas con menos carbohidratos llevaron la grasa más hacia las piernas y menos hacia el abdomen.
Este experimento lo comento con detalle en esta entrada del blog. Se sobrealimenta a personas con productos líquidos que tienen o bien azúcar o bien una mezcla de carbohidratos y grasa. El peor resultado en términos de acumulación de grasa visceral y de acumulación de grasa en el hígado lo dio el consumo de bebidas azucaradas al margen de las tres comidas principales del día. La ingesta calórica con esa dieta no fue superior al resto de dietas testeadas.
Estudio observacional (recién publicado) que encontró que a mayor consumo de bebidas azucaradas, mayor incremento de la grasa abdominal en los seis años de observación. No se encontró relación entre grasa visceral y consumo de bebidas «diet».
Como resultado observacional, no demuestra nada. Pero el resultado es coherente con el de otros experimentos controlados que ya he comentado.
Una dieta paleolítica redujo el perímetro de la cintura el doble que la dieta control. El perímetro de la cintura es un indicador de la grasa visceral (ver).
¿Consecuencia de no incluir cereales en la dieta, de comer comida real, de no consumir lácteos, de reducir el índice glucémico?
Cambios en el perímetro de la cintura en un experimento en el que dos grupos de participantes consumen arroz integral y luego blanco (grupo 1), o primero blanco y luego integral (grupo 2). Dietas hipocalóricas, de unas 1500 kcal/día:
“Effects of the brown rice diet on visceral obesity and endothelial function: the BRAVO study”
Cambios en la grasa visceral (visceral fat area, VFA) consumiendo arroz blanco (círculos blancos) o arroz integral (círculos grises):
consumption of BR may be beneficial, partly owing to the lowering of glycaemic response,
Más que encontrar que el arroz integral es beneficioso, lo que han visto es que es mejor que el arroz blanco. Y lo atribuyen a su menor índice glucémico.
Entradas del blog relacionadas
En estas dos entradas comenté algunos resultados en humanos que demuestran que una dieta baja en hidratos de carbono reduce la grasa visceral en mayor medida que dietas con más hidratos de carbono:
- Hidratos de carbono, grasa abdominal y hambre
- Usar el balance energético para resolver un problema hormonal es como llevar equipación de buceo a una carrera ciclista
En experimentos aleatorizados controlados la restricción de carbohidratos ha demostrado reducir el perímetro de la cintura:
También en estos estudios controlados sobre la dieta paleo se ha demostrado que reduce el perímetro de la cintura:
- Otro estudio sobre la dieta paleolítica (-8cm en 5 semanas)
- La dieta paleo, una dieta peligrosa para la industria del cereal (4cm menos que la dieta control, tras tres meses)
Puesto que la sensibilidad del hígado a la insulina está relacionada con el hígado graso (ver), también esta entrada puede ser pertinente:
En esta entrada comenté cómo el tamaño de las partículas de la comida en polvo afecta a la respuesta glucémica e insulinémica.
Y, cuando la publique, en esta entrada ampliaré el tema del tamaño de las partículas:
No vuelvo a engordar 
Muy interesante. Gracias por hacernos llegar el conocimiento que los expertos en salud no nos dan.
Gracias a ti por leerme 🙂
Genial, como siempre. Gracias, Vicente!
Muchísimas gracias por seguir leyéndome 🙂
Muy buen artículo, me ha encantado la pequeña clase del principio para que se comprenda posteriormente el resto de lo escrito.
Me ha quedado una pequeña duda con respecto a tu hipótesis de causa-efecto. Dices que la hiperinsulinemia sería el origen de la aparición de resistencia a la insulina en la grasa visceral (bueno mayor de la que ya tiene porque comentas que tiene un umbral más alto por así decirlo al poseer menos receptores) y como consecuencia se produciría la acumulación de grasa no?
Y que actualmente se piensa que es la acumulación de grasa la que precede a una posterior resistencia.
Me he perdido ahí un poco y me gustaría asegurarme de que lo he comprendido bien jaja.
Un saludo!
Hola Alejandro,
como la respuesta era larga, la he publicado como una nueva entrada.
Un saludo
La grasa visceral, asociada con mayor mortalidad por fallo cardíaco:
http://circ.ahajournals.org/content/133/7/639
¿Es mala o quizá es malo lo que la causa? O quizá las dos cosas. El problema de la medicina basada en estadística.
«The GI of pilsner beer was 89«
Cambios en la grasa visceral (visceral fat area, VFA) consumiendo arroz blanco (círculos blancos) o arroz integral (círculos grises):
«Effects of the brown rice diet on visceral obesity and endothelial function: the BRAVO study»
Más que encontrar que el arroz integral es beneficioso, lo que han visto es que es mejor que el arroz blanco. Y lo atribuyen a su menor índice glucémico.
Cambios en el perímetro de la cintura en un experimento en el que dos grupos de participantes consumen arroz integral y luego blanco (grupo 1), o primero blanco y luego integral (grupo 2). Dietas hipocalóricas, de unas 1500 kcal/día:
«Effect of Brown Rice Consumption on Inflammatory Marker and Cardiovascular Risk Factors among Overweight and Obese Non-menopausal Female Adults«
«Los humanos no estamos preparados para soportar rápidas descargas de glucosa en la vena portal»