¿Es esto adelgazar? (XXXIX)

Efficacy and safety of very low calorie ketogenic diet (VLCKD) in patients with overweight and obesity: A systematic review and meta-analysis

He visto este metaanálisis publicitado como demostración de que la dieta cetogénica es útil para adelgazar. Al margen de que eso sea cierto o no, a mí no me parece que este metaanálisis aporte ni demuestre nada.

Como a estas alturas todos sabemos, salvo alguna excepción, los experimentos de pérdida de peso muestran pérdida de peso los primeros 6 meses y recuperación del peso perdido a partir de ese momento (ver). Eso significa que de experimentos de menos de un año de duración poco o nada se puede aprender. Y de acuerdo con la Tabla 2 del metaanálisis, de los 12 experimentos del metaanálisis 11 no superan los 6 meses de seguimiento. La gráfica muestra la duración en meses de esos 12 experimentos:

Y el otro dato que vemos en la gráfica anterior es que realmente no estamos hablando de dieta cetogénica más que durante dos meses y medio en el mejor de los casos, por lo que es imposible sacar conclusiones a largo plazo sobre la dieta cetogénica con estos datos.

Por otro lado, en el abstract del metaanálisis se resalta que el peso perdido con la fase de dieta cetogénica se mantuvo estable en la fase de seguimiento, de hasta dos años:

The weight lost during the ketogenic phase was stable in the subsequent follow-up up to two years

Como hemos visto antes, esa conclusión estaría sacada en todo caso de un único experimento, el número 12 en la figura anterior. Ésta es la evolución de la masa grasa en ese experimento, que es prácticamente idéntica a la curva de peso corporal:

El peso medio de los participantes al comienzo del experimento es de unos 100 kg y son casi todo mujeres (77%). Pierden peso en 6 meses, pero en los últimos 18 recuperan 10 kg. ¿Esto lo interpretan los autores del metaanálisis como mantener el peso perdido? A mí no me lo parece.

Y recordemos que los participantes NO están siguiendo una dieta cetogénica, sino una dieta muy alta en carbohidratos y contando calorías.

Eso es lo que está fracasando en este experimento:

the patients underwent a progressive incorporation of different food groups and participated in a program of alimentary re-education to guarantee the longterm maintenance of the weight lost. The maintenance stage, which lasted 2 years, consisted of an eating plan balanced in carbohydrates, protein, and fat. Depending on the individual, the calories consumed ranged between 1500 and 2000 kcal/day, and the target was to maintain the lost weight and promote a healthy lifestyle.

NOTA: aclaro que no estoy diciendo que los efectos de una dieta cetogénica sean unos u otros. Lo que digo es que el metaanálisis que comento no demuestra nada sobre una dieta cetogénica ni es prueba de que ésta funcione para adelgazar. Seguramente yo estoy en cetosis de continuo, con el objetivo de mantenerme delgado tras haber adelgazado, así que lejos de mi intención está insinuar que la dieta cetogénica no aporta nada con este fin. No es eso lo que estoy diciendo.

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Teresa…

Hace año y medio publiqué la entrevista que le hice mi cuñada, que acababa de perder el peso que le sobraba. También publiqué sus fotos “antes-después” (ver).

La evolución de Teresa desde aquel entonces no ha sido buena: ha recuperado gran parte de lo que perdió. ¿Cuánto ha recuperado? No lo sé, pero vuelve a tener exceso de peso. Y no le puedo pedir detalles ni sus opiniones porque ningún momento va a ser bueno para ahondar en su herida resaltando lo que ya sabe y no le gusta. A nadie le gusta tener exceso de peso. Y, además, no me extrañaría que se culpe de su mal resultado. Pero, como digo, sólo es una intuición pues no puedo preguntar.

Por lo que yo sé, volvió a “comer de todo”.

¿Fallo del método? ¿Fallo de ella? No lo sé.

Todos somos diferentes y tenemos diferentes prioridades en la vida. Para mí lo prioritario en el tema de mi peso es:

  1. No recuperarlo.
  2. En caso de recuperarlo tener claro que he hecho todo lo que estaba en mi mano para mantenerme delgado.

Para mí sería inconcebible haber conseguido adelgazar y abandonar la dieta recuperándolo todo o casi todo, entre otras cosas porque no sabría identificar la causa del fracaso y a buen seguro me culparía. Si haces todo lo que está en tu mano, digo yo que algo se reducirá la tendencia a culparse del fracaso. Y eso no es poco.

Pero no todo el mundo tiene estas mismas prioridades. Hay quien prioriza la cervecita con los amigos, su bocadillo para almorzar o no destacar como el raro que no come ciertas cosas. En ciertos entornos creo que es más fácil presumir ante los amigos o familiares de no cuidarnos que decir “no puedo comer de eso”. O también puede que busquemos en la mala comida un alivio a problemas laborales o personales.

No lo juzgo. Sencillamente yo veo las cosas de otra forma y tengo otros objetivos.

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El mito de la adhesión a la dieta

Tanto para la pérdida de peso como para obtener cualquier otro beneficio atribuible a la alimentación, una de las más importantes claves es la adherencia al plan de alimentación. Julio Basulto

Y la dieta cetogénica, además de ser muy restrictiva, se aleja de un patrón de dieta sana, como indicó en octubre de 2018 el doctor Donald Hensrud. Julio Basulto

¿Por qué la dieta cetogénica se aleja de un patrón de dieta sana? Porque no sigue las directrices de lo que es una “dieta sana” según la definen los “expertos”: fruta, vegetales y cereales.

Instead, Dr. Hensrud recommends focusing on a healthier lifestyle with exercise; portion control; and a diet with more fruits, vegetables and whole grains. You might not lose weight quite as quickly, but it will be healthier for your body long term.

¿Pruebas científicas aportadas de que una dieta con más frutas y con harina es más saludable que una dieta cetogénica? Ninguna: sólo es un “experto” usando como argumento que lo dice otro “experto” en un recorte de prensa. Y, por cierto, el médico citado es un defensor de las dietas basadas en plantas (ver). Es decir, Basulto enlaza a otra opinión como si dos opiniones sin fundamento fueran más que una sola.

Y tampoco quiero dejar pasar la falacia de definir como “dieta sana” lo que te venga en gana, y luego cualquier dieta que se sale de tu definición ya no tiene el patrón de “dieta sana” (ver). Es patético que éste sea el nivel intelectual en el que se mueven los “expertos” en nutrición.

Pero no quiero desviarme de lo que quería contar en esta entrada: el mito de que la clave para perder peso es la adhesión a la dieta. Con ese dogma como base, los nutricionistas montan su pseudocientífico discurso, por no decir directamente charlatanería: si la adhesión es la clave, la dieta tiene que contener los productos que la gente quiere comer. Las dietas restrictivas, según su razonamiento, son peor opción que comer lo que se quiera pero moderando las cantidades porque la gente no va a mantener una dieta restrictiva a largo plazo. Ésa es la película que se montan los nutricionistas, salvo alguna excepción.

¿Suena razonable? No me extraña: es lo que a la población se nos ha hecho creer durante décadas.

Why do obese patients not lose more weight when treated with low-calorie diets? A mechanistic perspective

Es el artículo citado por Basulto como prueba de que la adhesión a la dieta es “una de las más importantes claves” para perder peso.

Dos fragmentos de ese artículo:

The small maximal weight loss observed with LCD treatments thus is likely not due to gastrointestinal adaptations but may be attributed, by deduction, to difficulties with patient adherence or, to a lesser degree, to metabolic adaptations induced by negative energy balance that are not captured by the current models.

La pequeña pérdida de peso máxima observada con los tratamientos con LCD probablemente no se deba a adaptaciones gastrointestinales, sino que puede atribuirse, por deducción, a dificultades con la adhesión del paciente o, en menor grado, a adaptaciones metabólicas inducidas por un balance energético negativo que no son capturadas por los modelos actuales.

We examined 2 mechanisms, improved FEA and energetic adaptation to under-feeding. A third potential mechanism, low adherence to the prescribed energy deficit, was the default selection that was based on deductive logic after analysis of the first 2 mechanisms.

Examinamos 2 mecanismos, FEA mejorada y adaptación energética a la subalimentación. Un tercer mecanismo potencial, la baja adhesión al déficit de energía prescrito, fue la selección por defecto que se basó en la lógica deductiva después del análisis de los 2 primeros mecanismos.

Como vemos, en este artículo no se ha demostrado que manteniendo una dieta hipocalórica a largo plazo se pierda la grasa corporal que sobra y se mantenga el nuevo peso también a largo plazo. Lo que estos señores dicen es que no saben por qué la gente consigue perder tan poco peso a largo plazo. Y, como la razón no la encuentran con su “modelo” actual, deducen por descarte de posibilidades que probablemente lo que sucede es que la gente no sigue el consejo. Pero no han demostrado que su deducción sea correcta, ni siquiera han intentado demostrarla con un experimento a largo plazo: sólo es lo único que se les ocurre que puede estar pasando tras descartar otras opciones. Pero, como ellos mismos reconocen, hay otra opción: que el modelo que emplean para analizar el problema no sea capaz de explicar lo que está sucediendo. Es decir, que falle el “experto”.

Ésta es la gran prueba que aporta Basulto. Es, como todo lo que dice Basulto, una prueba basura. Y decir esto con Basulto no es exagerar.

¿Dónde están las pruebas científicas de que manteniendo una dieta hipocalórica a largo plazo se puede mantener un peso saludable? ¿Que matando a alguien de hambre durante años, como si estuviera en un campo de concentración (ver,ver), lo vas a dejar en los huesos y va a perder la salud? No me cabe ninguna duda, pero ni ése es el método del que estamos hablando, por extremo, ni son esos los resultados que buscamos, ni en salud ni en peso, ¿verdad? Los casos extremos cambian la situación de interés por otra que no es la de interés: falacia de falsa analogía, falacia de causa única, falacia del continuum, etc. En la realidad hay efectos techo y efectos suelo.

¿No es importante la adhesión a la dieta?

Ésa es una pregunta equivocada. La pregunta correcta es:

¿Es tan importante la adhesión a la dieta que la composición de la dieta puede ser sacrificada, orientándola a maximizar la adhesión a largo plazo?

Ésa es la pregunta, porque eso es lo que Basulto, como tantos otros nutricionistas, está diciendo. ¿Es irrelevante la composición de la dieta para adelgazar? ¿Basta con reducir la ingesta y hacer más ejercicio, al margen de lo que se coma? Porque eso es lo que significa sacrificar la composición para, supuestamente, ganar en adhesión. Éste es un consejo que lleva fracasando un siglo, el mismo tiempo que los “expertos” nos llevan culpando a la población obesa de que el método, su método, no nos funcione (ver).

¿Que la gente no suele mantener la dieta mucho tiempo? Puede ser. Lo que no se puede aceptar sin más es el dogma de que ésa es la causa de que las dietas no funcionen. La falta de adhesión puede ser una consecuencia esperable del fracaso de éstas: si una dieta no funciona lo lógico es que la adhesión a la misma decaiga, porque la falta de resultados desanima a cualquiera. La creencia de que cualquier dieta funciona si te hace comer menos y de que, por lo tanto, la mejor dieta es aquella que eres capaz de mantener a largo plazo es sólo ideología, no un hecho científico. Da igual que los “expertos” lo hayan repetido un millón de veces: carece de fundamento.

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“Lo que está claro es que, para perder peso, déficit calórico tiene que haber”

¿Se puede perder o ganar grasa corporal por cambiar la composición de la dieta, sin alterar la ingesta energética ni los niveles de actividad física?

Más que explicar nuevamente en qué trampas conceptuales se basa la hipótesis CICO, lo que que busco con esta entrada es poner en cuestión lo que creemos saber que hay que hacer para adelgazar (fruto de nuestra creencia en CICO) y contrastarlo con los resultados de un experimento científico en animales, y, por tanto, absolutamente controlado.

Optimizing Low-Carbohydrate Diets to Promote Weight Loss in Mice

En el siguiente experimento, a parte de los ratones los hemos engordado con una dieta “alta en grasa”. Todos los grupos cuyo nombre empieza por “HF-” han sufrido ese engorde, como se puede comprobar en la gráfica de peso corporal:

En la segunda parte del experimento, a parte de los ratones los cambiamos a diferentes dietas, identificadas por la segunda parte del nombre del grupo. Sólo el grupo SC-SC ha mantenido siempre la dieta estándar. En la gráfica vemos la ingesta energética.

Hay dos grupos cuya comparación es muy interesante, que son los que he resaltado con una elipse roja en la gráfica anterior:

  • HF-HF come poco de la dieta engordante (HF)
  • HF-SC come mucho de la dieta no engordante (SC)

¿Qué grupo adelgazará más, el que come mucho o el que come poco? ¿El que sigue la dieta engordante o el que sigue la dieta no engordante?

La respuesta la tenemos en la siguiente gráfica: el que come menos no baja nada de peso, mientras que el que come más pierde peso y se pone casi al nivel del grupo SC-SC, el que nunca engordó.

Lo que está claro es que, para perder peso, déficit calórico tiene que haber

No. Para perder grasa corporal, el tejido adiposo debe liberar ácidos grasos de forma neta y estos tienen que ser oxidados. Que el tejido adiposo libere ácidos grasos de forma neta no es lo mismo que conseguir un “déficit calórico” a nivel de todo el cuerpo. Ni necesariamente se consigue “comiendo menos”, como acabamos de ver. Como comento un poco más abajo, ninguna de las dos definiciones de “déficit calórico” es necesaria ni suficiente para perder grasa corporal.

Como vemos en la siguiente gráfica,

  • con la dieta engordante, comiendo poco se ha almacenado grasa corporal, mientras que
  • con la dieta no engordante, comiendo mucho se ha perdido grasa corporal.

No es agua lo que se ha perdido en el grupo HF-SC: ha sido grasa corporal.

Podemos observar lo mismo comparando otras dietas: en las dos remarcadas en la imagen los ratones que más calorías consumen (ingesta en la gráfica en la parte izquierda) son los que más bajan de peso y más reducen su grasa corporal (peso corporal en la gráfica de la parte derecha).

¿Han perdido peso porque se ha establecido un déficit calórico?

Bueno, ya sabemos que la pseudociencia del balance energético usa la falacia de ambigüedad con dos definiciones diferentes de “déficit calórico” (ver). Quien afirma “déficit calórico tiene que haber” transmite la idea de que para perder grasa corporal es necesario y suficiente prestar atención a la cantidad de energía contenida en la comida (comer menos o aumentar el ejercicio físico). No es eso lo que este experimento demuestra.

We demonstrated that short-term exposure to low-carbohydrate diets with restrictive protein percentage results in body weight loss, as well as improvements in several physiological parameters, in mice even though similar energy was consumed in these mice, suggesting that merely altering the macronutrient composition of the diet is sufficient to achieve changes in body weight.

Demostramos que la exposición a corto plazo a dietas bajas en carbohidratos con un porcentaje de proteína restrictivo produce pérdida de peso corporal, así como mejoras en varios parámetros fisiológicos, en ratones, aunque se consumió una energía similar en estos ratones, lo que sugiere que simplemente alterar la distribución de macronutrientes de la dieta es suficiente para lograr cambios en el peso corporal.

“aunque se consumió una energía similar” … “simplemente alterar la distribución de macronutrientes de la dieta es suficiente para lograr cambios en el peso corporal”

¿Sin “déficit calórico”? ¿Sin “comer menos”? ¿Sólo prestando atención a la calidad de lo que comemos?

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¿Es esto adelgazar? (XXXVIII)

He encontrado en la Wikipedia (ver) el secreto para perder peso y mantener lo perdido:

For two years, Duke University psychology and global health professor Gary Bennett and eight colleagues followed 365 obese patients who had already developed hypertension. They found that regular medical feedback, self-monitoring, and a set of personalized goals can help obese patients in a primary care setting lose weight and keep it off.

Durante dos años, el profesor de psicología y salud global de la Universidad de Duke Gary Bennett y ocho colegas siguieron a 365 pacientes obesos que ya habían desarrollado hipertensión. Descubrieron que la retroalimentación médica regular, el autocontrol y un conjunto de objetivos personalizados pueden ayudar a los pacientes obesos en un entorno de atención primaria a perder peso y no recuperarlo.

Perder peso y no recuperarlo. Y esto los psicólogos ya los descubrieron en 2012.

Obesity Treatment for Socioeconomically Disadvantaged Patients in Primary Care Practice

Los participantes son obesos, con una media de peso corporal de 100 kg. El grupo control recibió el tratamiento habitual, mientras que el otro grupo recibió una intervención comportamental con objetivos personalizados, automonitorización y entrenamiento de habilidades.

La diferencia entre grupos tras dos años fue “espectacular”: 1 kg menos al cabo de 2 años.

At 24 months, weight change in the intervention group compared with that in the usual care group was −1.03 kg

A los 24 meses, el cambio de peso en el grupo de intervención comparado con el del grupo de atención habitual fue de -1.03 kg

Alguien se preguntará, ¿y esos 30 g? Vale, es cierto, la diferencia fue de 1.03 kg.

Pero eso no es nada: en términos absolutos el grupo de intervención logró perder 1.25 kg en los primeros 6 meses, y ¡¡¡¡mantuvo esa pérdida hasta finalizar el periodo de 2 años!!!!

¡Una reducción de 1.25 kg mantenida dos años! Así lo reflejan los autores, que resaltan la ausencia de efecto rebote en este experimento:

We did not observe the expected pattern of large initial (6-month) weight losses followed by weight regain. Rather, 6-month weight changes were modest but sustained through 24 months of follow-up.

No se observó el patrón esperado de grandes pérdidas de peso iniciales (6 meses) seguidas de la recuperación de peso. Por el contrario, los cambios de peso en 6 meses fueron modestos pero se mantuvieron durante 24 meses de seguimiento.

El secreto para adelgazar estaba en la Wikipedia, a la vista de todos. ¡Qué fuerte es esto! ¿Por qué este resultado no se difunde más?

En forma de tabla es más impresionante todavía: partían de 99.7 kg de media, y al cabo de dos años ya sólo pesaban 98.2 kg. Cabe preguntarse si es saludable bajar de peso tan deprisa.

Descubrieron que la retroalimentación médica regular, el autocontrol y un conjunto de objetivos personalizados pueden ayudar a los pacientes obesos en un entorno de atención primaria a perder peso y no recuperarlo.

Ésa es la clave.

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¿Es esto adelgazar? (XXXVII)

The BROAD study: A randomised controlled trial using a whole food plant-based diet in the community for obesity, ischaemic heart disease or diabetes

Experimento con dieta vegana.

A los participantes no se les pide que “coman menos”, sólo que cambien la dieta a una compuesta por alimentos “de verdad” de origen exclusivamente vegetal.

Los participantes pierden una media de 12 kg en los primeros 6 meses, y mantienen esa pérdida en los 6 siguientes.

Los participantes, que en su mayoría son mujeres (2 de cada 3 lo son), han bajado en término medio de un IMC=34.5 a un IMC=30, pero no han reducido nada su peso en los segundo seis meses del experimento. Es decir, siguen siendo obesos y llevan meses sin bajar de peso.

Afortunadamente, se nos dan las gráficas de cambio en el IMC de cada persona. Sólo 5 personas reducen su IMC en los segundos 6 meses; los 18 restantes o mantienen el peso o recuperan peso. Y 5 (1 de cada 5-6 que lo empezaron) han abandonado el estudio.

Me sirve este experimento como prueba de concepto: cambiar la calidad de la dieta, por sí mismo, sin pretender comer menos, puede hacer que perdamos unos kilos. Y, si seguimos con esa nueva dieta, quizá podamos mantener lo perdido a largo plazo. Pero, quizá, como les sucede a parte de los participantes de este experimento, sólo perdamos una parte de lo que nos sobra. En este experimento, con una dieta concreta, hay gente que ha perdido bastante peso, pero al cabo de un año sigue siendo obesa y su peso lleva meses estancado. Como hipótesis, es posible que una buena dieta te lleve al cuerpo más delgado que puedes tener, pero quizá el cuerpo “más delgado que puedes tener” no significa ser delgado (ver).

¿Y con una dieta diferente? Pues no lo sabemos, obviamente, pero es una posibilidad que con otra dieta el resultado hubiese sido, de alguna forma, distinto. El resultado que hemos visto no es, a priori, generalizable a otras dietas.

La descripción de la dieta seguida en este experimento:

This dietary approach included whole grains, legumes, vegetables and fruits. Participants were advised to eat until satiation. We placed no restriction on total energy intake. Participants were asked to not count calories. We provided a ‘traffic-light’ diet chart to participants outlining which foods to consume, limit or avoid (Supplementary Table S1). We encouraged starches such as potatoes, sweet potato, bread, cereals and pasta to satisfy the appetite. Participants were asked to avoid refined oils (e.g. olive or coconut oil) and animal products (meat, fish, eggs and dairy products). We discouraged high-fat plant foods such as nuts and avocados, and highly processed foods. We encouraged participants to minimise sugar, salt and caffeinated beverages. We provided 50 μg daily vitamin B12 (methylcobalamin) supplements.

Este enfoque dietético incluía granos enteros, legumbres, verduras y frutas. Se aconsejó a los participantes que comieran hasta la saciedad. No se estableció ninguna restricción en la ingesta energética total. Se pidió a los participantes que no contaran calorías. Proporcionamos una tabla de dieta de tipo “semáforo” a los participantes que describía qué alimentos consumir, limitar o evitar (Tabla Suplementaria S1). Fomentamos los almidones como patatas, batata, pan, cereales y pastas para satisfacer el apetito. Se pidió a los participantes que evitaran los aceites refinados (por ejemplo, aceite de oliva o de coco) y los productos animales (carne, pescado, huevos y productos lácteos). Desaconsejamos los alimentos vegetales con alto contenido de grasa, como las nueces y los aguacates, y los alimentos altamente procesados. Animamos a los participantes a minimizar el azúcar, la sal y las bebidas con cafeína. Proporcionamos 50 μg de suplementos diarios de vitamina B12 (metilcobalamina).

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